Si un récent rapport du Réseau espagnol d’évaluation des technologies de la santé a soulevé une controverse sur la viabilité du dépistage du cancer du poumon, une méga-analyse conclut que les programmes massifs de détection du cancer ne prolongent guère la vie des gens. Et cela inclut les mammographies, pleinement mises en œuvre depuis des décennies en Espagne et dans les pays voisins.
Il s’agit d’une méta-analyse et d’une revue de 18 essais cliniques randomisés (études de la plus haute qualité scientifique) pour la détection du cancer du sein (mammographies), colorectal (analyse de sang occulte dans les selles, coloscopie et sigmoïdoscopie), de la prostate (antigène spécifique de la prostate ou PSA). ) et pulmonaire (tomodensitométrie).
Ce sont les dépistages les plus utilisés et les plus étudiés. Deux d’entre eux sont entièrement implantés en Espagne, le sein et le colorectalet les deux autres sont à l’étude.
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Il en existe un troisième également implanté dans notre pays, la détection du cancer du col de l’utérus, pour lequel on utilise la cytologie (ce qu’on appelle test de Papanicolaou) ou le test du virus du papillome humain (VPH), cause principale de cette tumeur. Les auteurs de l’étude expliquent qu’ils n’ont pas trouvé d’essais cliniques sur ce dépistage répondant aux exigences qu’ils demandent.
Au total, ils ont rassemblé 18 œuvres qui inclure un total de 2,1 millions de participants avec un suivi compris entre 10 et 15 ans. L’idée des auteurs est d’examiner si le dépistage a un effet sur la mortalité globale, en arguant que, dans le cas contraire, d’autres interventions sanitaires seraient peut-être plus logiques, sans les éventuels effets indésirables des tests (comme les perforations intestinales dans le cas des coloscopies, un peu probable mais risque existant).
La conclusion de l’étude C’est on ne peut plus clair : le dépistage peut réduire la mortalité spécifique au cancer, mais ne parvient pas à augmenter la longévité si les inconvénients l’emportent sur les avantages.
Surprise dans le cancer du côlon
Le seul test qui semble augmenter la longévité par rapport à la population non dépistée est la sigmoïdoscopie pour détecter le cancer colorectal. Elle est similaire à une coloscopie mais ne va que jusqu’à la partie inférieure du gros intestin.
Ce test a permis d’obtenir une survie de 110 jours par personne et par an par rapport à la population non soumise au dépistage. La coloscopie, le dépistage du PSA et la tomographie du cancer du poumon ont également été associés à une plus grande longévité, mais les auteurs estiment que ces estimations comportent certaines incertitudes qui les rendent douteux du résultat. Cependant, ni la mammographie ni le dépistage de sang occulte dans les selles n’ont eu d’effet.
Les chercheurs, originaires de Norvège, de Pologne, du Japon, de Suède et des États-Unis, et dirigés par Michael Bretthauer, du groupe de recherche sur l’efficacité clinique de l’université d’Oslo, soulignent que, par exemple, l’aspirine dans la prévention primaire des maladies cardiovasculaires et du cancer atteint la même efficacité que le dépistage, mais bien que ceux-ci soient acceptés et mis en œuvre, l’aspirine n’est pas recommandée.
« Notre étude pourrait fournir des estimations faciles à comprendre de la prolongation de la vie attribuable au dépistage, qui pourraient être utilisées pour une prise de décision partagée avec les personnes envisageant un dépistage », expliquent les auteurs. « Nos estimations peuvent également servir à donner la priorité à d’autres initiatives de santé publique par rapport à d’autres mesures préventives, telles que le traitement de l’obésité ou la prévention des maladies cardiovasculaires. »
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D’autres ne le voient pas aussi clairement. « C’est une histoire sans fin », résigne-t-il Josep María Borras, épidémiologiste et coordinateur de la stratégie cancer du système national de santé. « Cela fait 30 ans que nous sélectionnons et discutons depuis 30 ans. »
Bref, il y a deux positions contradictoires. D’un côté, il y a les professionnels cliniciens, ceux qui voient les patients, pour qui le dépistage est une excellente opportunité de détecter le cancer à un stade précoce et de le traiter sans autres complications.
De l’autre, des épidémiologistes et des spécialistes de santé publique, qui jugent le dépistage « d’en haut ». Il ne s’agit pas seulement de savoir s’ils améliorent la capacité de survie, mais aussi si, en raison de l’amélioration qu’ils obtiennent, cela vaut la peine de consacrer des ressources à d’autres interventions.
« Je ne suis pas d’accord avec mes collègues en épidémiologie, qui observent cela comme s’ils regardaient la circulation à Barcelone », déclare Borràs. « En matière de mortalité générale, il est possible que le dépistage présente un bénéfice modeste, voire aucun. Mais il s’agit, de mon point de vue, d’un débat très hors de propos : le but du dépistage est de bénéficier au patient pour un type de cancer. essayez d’améliorer le pronostic, pas la mortalité globale.
Les projections ont changé beaucoup de choses
L’expert rappelle que le cancer n’est pas comme l’obésité, que s’il s’améliore, il entraîne de nombreuses comorbidités (diabète, maladies cardiovasculaires, détérioration cognitive, etc.). Une amélioration du cancer n’influence que le cancer lui-même, ce qui est déjà beaucoup.
Il souligne également que de nombreux essais cliniques ont été réalisés au moment où la mise en œuvre de programmes de dépistage était étudiée et que la capacité de détection actuelle est bien plus grande, avec une meilleure technologie.
« Une autre chose qu’il est important de retenir, c’est que lorsque le dépistage a été introduit dans les années 90, pour le cancer du sein, ou dans les années 2000, pour le cancer du côlon, beaucoup de choses ont changé : les protocoles, les guides de pratique clinique, les circuits spécifiques dans les hôpitaux… Et ils « J’ai tous bénéficié de ces changements. »
C’est quelque chose qui affecte Marina Álvarez, radiologue spécialisé dans le cancer du sein de la Société Espagnole de Radiologie Médicale. « Le dépistage par mammographie s’est avéré efficace pour réduire la mortalité due à cette maladie et, ce qui est très important, c’est aussi l’impact de ces programmes sur la qualité de vie des femmes diagnostiquées, puisque le diagnostic des tumeurs à un stade précoce permet des options moins agressives. traitement.
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Álvarez rappelle que mesurer l’efficacité du dépistage est très complexe et c’est pourquoi les études de ce type doivent être considérées et interprétées avec prudence. Par exemple : dans le groupe témoin – celui avec lequel on compare l’efficacité du dépistage – il peut y avoir des personnes qui subissent des tests en dehors de ces programmes de dépistage.
Il est également vrai que toute la population susceptible de participer à un dépistage ne le fera pas. « Par exemple, en ce qui concerne le dépistage du cancer du sein, la directive européenne recommande qu’au moins 70 % de la population y participe pour qu’il soit efficace. »
La détection précoce des tumeurs du sein au moyen de la mammographie constitue le paradigme du dépistage et, pour autant, elle n’est pas épargnée par les revers. La dernière, une étude récemment publiée, prévenait que 31 % de cancers du sein en plus étaient détectés chez les femmes de plus de 70 ans ayant subi un dépistage.
Savoir choisir les participants
À l’heure où l’on considère que le nombre de femmes bénéficiant d’une mammographie est augmenté par le bas (c’est désormais le cas des femmes entre 50 et 70 ans et il est prévu de descendre jusqu’à 40 ans), cette étude appelle à réfléchir sur la question de savoir si c’est bien sélectionner la population qui bénéficiera de ces programmes.
César Rodríguez, vice-président de la Société espagnole d’oncologie médicale, donne l’exemple de la détection des niveaux de PSA. « Il est très courant de surtraiter les patients : les hommes âgés peuvent avoir un taux de PSA élevé et ne pas mourir d’un cancer de la prostate. »
Le cancer du poumon est le seul de ces tests qui ne s’adresse pas à l’ensemble de la population d’un groupe d’âge, mais qui s’adresse aux personnes qui fument depuis longtemps. Cependant, sa véritable efficacité reste à déterminer.
La sélection des personnes à dépister peut également être affinée, même dans le cadre du test le plus reconnu, la mammographie. « Tel est le défi : comment améliorer les programmes de dépistage, car l’élargissement des tranches d’âge n’améliore pas toujours les résultats en matière de santé.« .
Outre cette réflexion, l’oncologue rappelle qu’en Espagne la détermination du cancer du côlon se fait en deux étapes. D’abord, sang occulte fécal, puis coloscopie. « L’étude n’examine pas l’impact potentiel que pourrait avoir la combinaison des deux tests. »
Cet impact n’est pas non plus valorisé en morbidité. « Des diagnostics précoces signifient que les traitements sont administrés moins agressifs, moins coûteux et génèrent moins de morbidité dans la population. »
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