KAMPALA, OUGANDA—Melb Simiyu, responsable de la prévention du VIH dans une organisation caritative pour travailleuses du sexe ici, dit que la plupart de ses clients ont demandé quand un médicament appelé CAB-LA sera disponible. Approuvé par la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis en décembre 2021, le médicament de prévention du VIH pourrait réduire considérablement les infections parmi les groupes marginalisés comme celui avec lequel il travaille.
Mais bien qu’une étude en Ouganda et dans six autres pays d’Afrique subsaharienne ait fourni des données clés pour l’approbation de la FDA, l’Afrique, qui reste la partie du monde la plus durement touchée par le VIH, pourrait devoir attendre longtemps pour obtenir le médicament à un prix abordable. .
Le 27 mai, le développeur de CAB-LA, Viiv Healthcare, s’est officiellement engagé à accorder au Medicines Patent Pool (MPP) basé à Genève une licence volontaire pour le médicament, une forme injectable de prophylaxie pré-exposition (PrEP). Si les deux parviennent à un accord, le MPP pourrait négocier des accords avec les fabricants de médicaments génériques pour fabriquer des versions bon marché de CAB-LA pour les pays à revenu faible et intermédiaire. Mais il pourrait s’écouler des années avant que ces médicaments génériques ne soient disponibles, et les militants accusent Viiv de traîner, ce que la société nie. Le militant zambien contre le VIH Kenly Sikwese, qui coordonne le Conseil consultatif de la communauté africaine, affirme que l’égalité d’accès en Afrique subsaharienne aurait dû être garantie avant que des personnes de la région ne soient recrutées pour des essais cliniques. « Viiv doit sérieusement mettre le produit à la disposition de tous ceux qui en ont besoin », déclare Sikwese.
Deux versions orales de la PrEP sont déjà disponibles, toutes deux sous forme de pilule quotidienne. Il a été démontré qu’ils réduisent l’infection par le VIH jusqu’à 99 % dans les groupes à haut risque, y compris les professionnel(le)s du sexe et les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) — mais uniquement avec une utilisation régulière, ce que de nombreux utilisateurs trouvent difficile. CAB-LA promet d’être plus efficace car la conformité est beaucoup plus facile. L’ingrédient clé, un composé antiviral appelé cabotégravir, qui empêche l’intégration du génome viral dans l’ADN des cellules hôtes, est injecté dans les fesses et lentement libéré dans l’organisme. Les injections bimensuelles signifient moins de tracas et plus de discrétion pour l’utilisateur qu’une pilule quotidienne.
L’étude en Afrique subsaharienne, qui a impliqué 3 200 femmes, a montré que le CAB-LA était 89 % plus efficace que la PrEP orale pour prévenir les nouvelles infections à VIH. Il s’est également avéré supérieur dans une autre étude portant sur près de 4 600 HSH et femmes transgenres sur quatre continents. Matthew Kavanagh, directeur exécutif adjoint du Programme commun des Nations Unies sur le VIH/sida (ONUSIDA), qualifie le CAB-LA de « potentiellement l’outil de prévention biomédicale le plus efficace à émerger dans une décennie ».
L’Organisation mondiale de la santé devrait publier des directives de sécurité pour le CAB-LA en juillet, ce qui devrait inciter les pays à suivre l’exemple de la FDA et à l’approuver. L’ONUSIDA a eu des discussions initiales avec des donateurs pour financer sa distribution, a déclaré Kavanagh, y compris le plan d’urgence du président américain pour la lutte contre le sida, le principal bailleur de fonds de la PrEP orale en Afrique. Il y a aussi « une poignée de gouvernements qui disent qu’ils aimeraient investir dans ceux-ci », dit-il.
Mais tout le monde attend de savoir combien de flacons seront disponibles et à quel prix. Viiv a fixé le prix de la PrEP injectable aux États-Unis à 22 000 $ pour un approvisionnement d’un an. Pour les pays les plus pauvres du monde, ce nombre doit être réduit au prix actuel de la PrEP orale générique, moins de 100 $ par an, dit Kavanagh. « Si c’est beaucoup plus que cela, nous sommes en dessous », dit-il; cela ferait de CAB-LA un « amplificateur d’inégalité ».
Viiv s’engage à fournir CAB-LA à des tarifs caritatifs aux pays les plus pauvres, y compris en Afrique subsaharienne. Mais la société ne dira pas quel est ce prix et, en mars, elle a publié une déclaration vaguement formulée suggérant qu’une licence volontaire ne contribuerait pas à atteindre l’objectif d’un accès abordable. Cette décision a dérouté et enragé les militants, et la déclaration a depuis été supprimée. Harmony Garges, médecin-chef de Viiv, a déclaré qu’il y avait un « malentendu sur notre engagement » et que la société « impliquait seulement que ce serait différent et plus complexe » que la fabrication de traitements oraux génériques, pour lesquels les bénévoles de Viiv Donation ont fourni une licence dans le passé.
Le nouvel engagement à travailler avec le MPP est « un pas dans la bonne direction », déclare Yvette Raphael, directrice exécutive de Plaidoyer pour la prévention du VIH et du SIDA en Afrique du Sud. Cependant, ajoute-t-elle, « cela aurait dû être fait au moment où les essais se sont arrêtés », en 2020, car la production de CAB-LA générique pourrait prendre jusqu’à 3 ans pour se mettre en place. Les militants notent également qu’il n’est pas clair combien de pays à revenu faible ou intermédiaire auront accès aux médicaments génériques sous licence et si Viiv partagera la technologie pour aider les fabricants à accélérer la production.
« J’apprécie qu’il y ait toujours un niveau d’impatience de la part des militants », déclare Garges, mais les négociations avec le MPP ont commencé à peine 6 mois après que CAB-LA a reçu sa première approbation réglementaire. « Je ne vois pas cela comme une approche retardée. »
La baisse du prix n’est pas le seul obstacle à la mise à disposition du médicament. Le VIH peut développer une résistance au cabotégravir lorsqu’il est administré à une personne déjà infectée, et la résistance peut entraver d’autres inhibiteurs de l’intégrase, y compris le dolutégravir, l’épine dorsale des traitements actuels du VIH. Pour cette raison, la FDA exige que les bénéficiaires de la PrEP injectable aux États-Unis subissent d’abord un test de dépistage sensible du VIH. Mais cela coûte de l’argent et peut prendre beaucoup de temps, explique Linda-Gail Bekker, directrice du Desmond Tutu HIV Center à Cape Town, en Afrique du Sud. Si les régulateurs déterminent que de tels tests sont nécessaires, les responsables doivent réfléchir à la manière de les rendre disponibles, déclare Bekker.
Les partisans cherchent désespérément à éviter ce qui s’est passé avec le déploiement mondial de la PrEP orale, qui a commencé en 2015 mais s’est rapidement enlisé dans des « projets de démonstration trop petits et trop lents », déclare Mitchell Warren, directeur exécutif d’AVAC, un groupe de défense de la prévention du VIH. En 2020, moins d’un million de personnes dans les pays en développement étaient sous PrEP, bien en deçà de l’objectif de l’ONUSIDA de 3 millions.
L’AVAC a identifié plusieurs autres faux pas à éviter cette fois. Les campagnes faisant la promotion de la PrEP orale comme outil de prévention spécifiquement pour les personnes à haut risque d’infection par le VIH ont rendu certaines personnes réticentes à demander par peur de la stigmatisation. L’obligation pour les gens de se rendre dans des cliniques très fréquentées pour commencer la PrEP ou récupérer des renouvellements a alimenté ces craintes.
Andrew Mujugira, chercheur principal à l’Institut ougandais des maladies infectieuses, prend cette leçon à cœur et espère recruter et former des agents de santé issus des communautés ougandaises de professionnel(le)s du sexe, de HSH et de personnes trans pour offrir le CAB-LA. Chaque fois que le médicament arrive, il veut être préparé, dit-il : « Si on peut s’en procurer, si quelqu’un peut le payer et qu’il est accessible, cela change la donne. »
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