À la Conférence virtuelle sur les rétrovirus et les infections opportunistes (CROI), Les chercheurs ont présenté plusieurs résumés cela pourrait transformer les stratégies de prévention et de traitement du VIH.
MedPage aujourd’hui a réuni trois experts de premier plan dans leurs domaines – la présentatrice Monica Gandhi, MD, MPH, de l’Université de Californie à San Francisco, Carlos del Rio, MD, de l’Université Emory à Atlanta, et Renee Heffron, MD, de l’Université de Washington à Seattle – pour une table ronde virtuelle Cabotégravir rilpivirine (Cabénuva), le premier traitement anti-VIH injectable à action prolongée, ce qui était Approuvé par la FDA l’année dernière, ainsi que du neuf Données de phase IIa sur la sécurité et l’efficacité de l’islatravir pour la prophylaxie pré-exposition (PrEP). Il s’agit du premier de quatre épisodes exclusifs.
Une transcription de leurs commentaires suit :
Gandhi : Bienvenue au résumé exécutif de CROI 2022. Je voudrais vous présenter mes co-panélistes, le Dr. Carlos del Rio, professeur de maladies infectieuses à Emory, et Renee Heffron, professeur de maladies infectieuses à l’Université de Washington. Et nous travaillons tous dans le domaine clinique du VIH, nous allons donc essayer de vous parler des résumés les plus pertinents sur le plan clinique de CROI 2022, qui ont été très rapides et très virtuels, et nous allons en inclure quelques-uns des idées du symposium qui ont émergé au cours de la deuxième semaine du CROI ont surgi.
Je veux donc vraiment commencer par le traitement à action prolongée et la prévention, Carlos et Renee, et mentionner spécifiquement que Chloe Orkin a donné une session plénière incroyable sur tout ce sujet. Mais nous pourrions faire HPTN 083 avec le Dr. del Rio pour commencer à nous rendre compte des résultats.
de la rivière : Oui, merci Monica et c’est un plaisir d’être avec vous. Comme vous le dites, Chloe Orkin a tenu une excellente session plénière que les gens devraient regarder car la thérapie antirétrovirale à action prolongée est vraiment une nouvelle ère, tant dans le traitement que dans la prévention.
Pour la prévention, nous avons HPTN 083 et HPTN 084. En 083, les résultats intermédiaires étaient déjà publiés dans Journal de médecine de la Nouvelle-Angleterre et a montré que le cabotégravir injectable était bien supérieur au ténofovir-FTC [fumarate–emtricitabine] dans la prévention de l’infection par le VIH chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes et les femmes transgenres. HPTN 084 montre des résultats similaires chez les femmes cisgenres. Cette étude menée en Afrique n’a pas encore été publiée, je ne parlerai donc pas de cette étude.
Ce que nous avons entendu au CROI est une mise à jour dans HPTN 083, et encore une fois pour rappeler aux gens que les personnes participant à cette étude étaient sous cabotégravir en aveugle plus placebo ou FTC plus placebo injectable. Il s’agissait donc d’une étude en double aveugle. Et après une induction orale, les gens étaient ensuite passés à l’injectable. Et les gens ont été persécutés pendant environ 3 ans. Et puis, après le suivi, après que les résultats aient été disponibles, nous nous sommes lancés dans une étude en ouvert.
Dans l’ouvrage original publié dans le Journal de médecine de la Nouvelle-Angleterreil y avait eu un total de 11 infections dans le bras cabotégravir et 31 infections dans le bras ténofovir-FTC. Dans cette présentation au CROI, Raphael Landovitz, le PI de cette étude, a maintenant présenté les données avec les 13 infections supplémentaires dans le bras cabotégravir.
Et il y a toujours la supériorité. Il y a plus d’infections dans le bras ténofovir FTC. Mais je pense que ce qui est vraiment intéressant, c’est ce qui se passe avec ces infections, dont certaines surviennent chez des personnes qui ont été plus de 6 mois après avoir pris du cabotégravir. Et ces infections révolutionnaires sont vraiment, vraiment fascinantes parce qu’elles nous ont vraiment montré certains des défis que nous allons avoir avec ce médicament.
En d’autres termes, donner du cabotégravir à des personnes qui ont eu une infection supprime la réplication virale et retarde la production d’anticorps. Il y a donc vraiment un échec des tests anticorps-antigènes pour détecter l’infection. Et en fait, certaines personnes disent, eh bien, vous devez surveiller la charge virale, vous devez faire des tests de charge virale. Et je me demande simplement si cela s’étend même – oubliez-le à l’échelle mondiale, juste ici aux États-Unis – je ne voyais tout simplement pas comment nous étions censés faire cela.
Et puis l’autre chose est de voir ce qui se passe quand ils ont fait une sorte d’analyse approfondie du séquençage d’un seul génome où ils ont pu détecter la présence de cabotégravir d’INSTI [integrase strand-transfer inhibitor]-mutations résistantes chez six participants sur sept, détectées pour la première fois avec des échantillons de sérum avec des charges virales inférieures à 500. Et encore une fois, pour souligner la difficulté des défis que nous aurons à détecter l’infection chez les personnes recevant du cabotégravir. Mais je veux aussi m’assurer que les gens ne se découragent pas et réalisent quand même que le cabotégravir est une option incroyable pour prévenir l’infection par le VIH.
Gandhi : Je suis d’accord que je pensais que Sue Eshleman voulait dire que vous pourriez avoir à dépister les personnes avec de l’ARN tous les 2 mois, puis elle a fini par dire que cela ne semblait pas vraiment possible. Je veux dire, Renée, je vous contacte, pensez-vous que ce sera faisable pour le cabotégravir tous les 2 mois ? Ou devons-nous simplement compter sur sa supériorité et espérer que nous ferons bien?
Heffron : Oui, je pense que nous verrons l’Organisation mondiale de la santé essayer de comprendre ce qu’il faut mettre dans ses directives et ce sera très important pour les pays disposant de moins de ressources pour comprendre comment le faire. Parce que c’est clairement un outil très puissant.
Et Deborah Donnell a fait une présentation dans laquelle elle a également montré le type de travail de modélisation qu’ils ont effectué dans d’autres études contre un bras placebo simultané, puisque les études 083 et 084 utilisaient un comparateur actif. Et il a une puissance très élevée, je ne pense pas qu’il y ait le moindre doute là-dessus. Il sera donc très important et difficile de déterminer quoi faire avec le potentiel d’infections non détectées. Et ça va revenir à cet équilibre, nous devons être capables de mettre en œuvre et d’utiliser ce produit et ce qu’il en coûte pour manquer quelques infections chez les personnes nouvellement infectées et les tests anticorps-antigène ne sont pas positifs à zéro.
de la rivière : Tu sais, Renée, je pense que c’est vraiment crucial. Les avantages de la prévention de l’infection par le VIH auront un coût. Et ce coût sera pour certaines personnes qui ont développé une résistance. Mais pour la même raison que nous n’arrêtons pas la thérapie antirétrovirale uniquement à cause du risque de résistance, ce sera l’un des problèmes auxquels nous devrons nous attaquer. Et je peux vous dire que ce n’est pas seulement un problème en Afrique, je pense que c’est un problème même pour la plupart d’entre nous aux États-Unis. Je ne pense pas que la surveillance de la charge virale soit faisable ou abordable pour la plupart des endroits.
Gandhi : Sans oublier que vous ne changerez pas votre prise en charge, vous ne leur ferez pas cette injection même si vous prenez un ARN VIH ce jour-là. Donc, que nous fassions de l’ARN groupé, que nous fassions simplement des conseils sur l’observance, que nous attendions de le voir plus tard, je pense que cela va être vraiment important.
Et je pense que cela se rapporte à l’islatravir alors, et peut-être que Renée, tu peux nous donner des nouvelles sur l’islatravir – pas seulement de la réunion parce qu’il y en a eu de la réunion – mais ce qui se passe sur l’islatravir en général. Parce que cela a été salué à la fois comme prévention et traitement, éventuellement avec d’autres moyens de traitement.
Heffron : Avec certitude. L’islatravir est donc un nouveau médicament qui est testé à la fois comme médicament PrEP et comme médicament pour traiter le VIH. Il se présente sous forme de comprimés oraux à action prolongée. Et donc, au CROI, il y avait de beaux résumés avec des données de l’étude de phase IIa, une étude de sécurité de l’islatravir utilisant la PrEP à la fois dans un comprimé mensuel de 16 mg et un comprimé de 120 mg contre un placebo. Et je pense que les principales données d’innocuité de ces études, présentées l’année dernière, ont ouvert la voie pour passer à une étude d’efficacité de phase III, plusieurs études d’efficacité de phase III, dans différentes populations à travers le monde.
Et je vais en parler dans un instant, mais juste pour faire le point sur les données présentées par 016, le protocole de sécurité, phase IIa. Il y avait deux résumés. Le premier est venu du Dr. Craig Hendrix qui a examiné différents compartiments et a vraiment examiné la pharmacocinétique de l’islatravir chez l’homme et a examiné à la fois le niveau systémique et le niveau local, donc dans les PBMC [peripheral blood mononuclear cells]dans le tissu rectal et dans le tissu cervical et le tissu vaginal, puis dans les cellules rectales.
Et la bonne nouvelle, c’est qu’il n’y a pas beaucoup de différence. Et vous pouvez donc probablement utiliser les valeurs systémiques plus faciles à saisir comme substitut à l’exposition des tissus. Et puis, sans surprise, quelque chose qui est pris oralement a un effet et se manifeste dans tous ces sujets dans tous ces endroits, ce qui est une bonne nouvelle.
Ensuite, l’autre étude, dont le premier auteur est Pippa Macdonald, a examiné les changements métaboliques et les changements rénaux après avoir utilisé les deux doses par rapport au placebo. Et encore une fois, cela semble très sûr, il n’y a eu aucun changement mesurable de poids ou d’IMC ou même de fonction rénale. Et c’est à quoi ça ressemble à coup sûr.
Les conférenciers ont également précisé que la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis avait suspendu les essais cliniques de phase III en cours sur l’islatravir pour la PrEP. Et c’est une prise clinique complète. Ce que je peux dire, c’est que les deux équipes d’étude travaillant sur ces études travaillent dur pour examiner les données disponibles sur le petit nombre de personnes inscrites à ces études de phase III. Ils ont été arrêtés pour étudier la récupération des lymphocytes, qu’ils peuvent obtenir des humains, en raison de la possibilité d’une réduction du nombre de lymphocytes et continuent de suivre les participants à l’étude.
Et puis aussi de faire des études mécanistes pour essayer de comprendre ce qui pourrait arriver. Et puis aussi des études de modélisation pour essayer d’explorer le potentiel de doses plus faibles pour ne pas avoir ces effets sur les lymphocytes mais encore potentiellement protéger contre l’infection par le VIH.
Tout cela se passe dans les coulisses, dirigé par le développeur Merck pour essayer de sortir de l’attente clinique et déplacer ce produit vers son prochain chapitre et voir comment cela se passerait.
Gandhi : Génial.