Même si la voie des médicaments pour traiter la douleur a connu peu de développements nouveaux ces dernières années, la stimulation électrique de la moelle épinière fait des progrès notables.
Les systèmes destinés à soulager la douleur chronique grâce à la neuromodulation sont prometteurs contre ces troubles souvent invalidants.
Tim Deer est président de l’American Society of Pain and Neuroscience et ancien président de l’International Society of Neuromodulation.
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Anesthésiste de formation, il est enthousiasmé par ces avancées. Avec l’esprit pratique et direct qui caractérise ses compatriotes, il est clair sur des questions complexes, comme origine de la douleur et comment la mesurer.
Au-delà des thérapies et des traitements, Deer, venu en Espagne pour intervenir dans le cadre d’un cours sur l’interventionnisme dans la douleur organisé par David Abejón, rappelle que nous disposons d’une arme pour empêcher, dans la mesure du possible, l’amplification de la douleur : le style de vie.
Ce que nous mangeons (et ce que nous gagnons) influence notre douleur. C’est pourquoi il essaie de servir d’exemple : il est triathlète et marathonien.
Selon l’OMS, 20 % de la population souffre de douleurs chroniques. Sommes-nous conscients de cette pandémie ? Les politiciens ?
Je ne pense pas qu’ils en soient conscients dans la plupart des endroits parce que, premièrement, certains patients ne savent pas à qui s’adresser lorsqu’ils ont des douleurs, ils ne savent pas à quel médecin parler. Ils restent à la maison et se plaignent. Et lorsqu’ils parviennent au médecin généraliste, dans de nombreux cas, celui-ci ne sait pas où orienter le patient. Il ne s’agit donc pas vraiment d’un manque de sensibilisation mais plutôt d’un manque de connaissances quant à savoir à qui s’adresser.
Une fois ce plafond dépassé, il se peut qu’il n’y ait plus de financement [de nuevos tratamientos]. Par exemple, disons qu’il existe une nouvelle procédure approuvée par la FDA [el organismo regulador de los EEUU], mais il faut plus de temps pour être approuvé en Espagne. Même si nous l’avons étudié de manière approfondie et démontré qu’il est sûr, cela peut prendre encore cinq ans pour atteindre un pays du système européen. Il n’y a aucune communication entre les États-Unis et l’Europe.
Deer a donné une conférence sur la neuromodulation au Círculo de Bellas Artes de Madrid. Rodrigo Minguez
Nous devrions avoir un échange d’approbations. Ce serait beaucoup plus facile, une fois que l’on démontre que quelque chose fonctionne, par exemple en Espagne, si on pouvait l’obtenir rapidement aux États-Unis, et vice versa. C’est l’un des problèmes.
Nous avons donc un manque de sensibilisation parmi les médecins, un manque de sensibilisation parmi les patients quant à savoir à qui s’adresser et un manque de sensibilisation aux autorisations et au financement des soins appropriés.
Si vous ne financez pas ces soins, ce qui arrive, c’est que [el dolor] ça va empirer. Cela finira donc par coûter plus cher à l’avenir. Si vous traitez correctement le patient, il pourra conserver son emploi, maintenir sa vie sociale, il continuera à être productif… Mais si vous ne le faites pas, ce qui se passe, c’est qu’il continue à perdre sa fonctionnalité, il peut finit par perdre son emploi, il risque de perdre sa famille ou une partie de sa vie et finit par entraîner un coût élevé pour la société.
Pourquoi est-il si difficile de mettre fin à la douleur chronique ?
C’est difficile car il s’agit d’un problème à la fois physique et émotionnel. Souvent, les gens ne traitent que la partie émotionnelle et non la partie physique, et bien souvent, ils traitent la partie physique et non la partie émotionnelle. Pour contrôler la douleur chronique, nous devons traiter les deux en même temps. Et cela signifie que vous devez faire des choses différentes.
Vous aurez peut-être besoin d’une stimulation de la moelle épinière pour traiter les lésions nerveuses et de conseils pour gérer ce que vous avez perdu à cause de la douleur, qu’il s’agisse de fonction, de travail, etc. Et il y a un autre élément qui est l’impact sur la famille : quand vous souffrez de douleur chronique, c’est toute votre famille qui en souffre. Il faut donc s’impliquer auprès de la famille pour inciter la personne à être plus active.
Quelle est la pire douleur que vous ayez vue dans votre carrière ?
J’ai vu beaucoup de douleurs très intenses, je pratique depuis 30 ans. Certaines des pires douleurs que j’ai vues sont : premièrement, un zona dans les yeux, très douloureux ; deuxièmement, les gens qui ont un cancer et qui se développe sur un nerf, c’est très douloureux et difficile [de tratar].
De nombreuses personnes peuvent ressentir des douleurs très intenses après avoir subi, par exemple, une opération du dos qui tourne mal ou une neuropathie diabétique. Il peut aussi s’agir de douleurs très intenses.
Ce n’est pas tant la maladie mais la personne qui en souffre. Vous pouvez évaluer votre douleur à 2 sur 10 et je peux avoir exactement la même blessure et la voir à 10. [sobre 10]. Et nous gérons la douleur différemment.
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J’ai vu des gens subir de très graves traumatismes aux bras et aux jambes et perdre une partie de leur membre. Certaines de ces personnes ressentent, au début, des douleurs très intenses. Toutes ces choses sont très douloureuses.
Il faut se demander quel est le mécanisme. Est-ce le nerf, le muscle, l’os ? Et une fois le mécanisme identifié, nous pouvons proposer des traitements pour les aider.
Pouvons-nous mesurer la douleur ou la diviser en niveaux ?
C’est une question complexe, laissez-moi vous donner la meilleure réponse que je puisse vous donner. Vous pouvez faire un test nerveux. Si vous avez mal aux jambes, nous pouvons faire un test et voir comment vont vos nerfs. Nous pouvons dire : oui, vous avez un nerf endommagé au pied. Nous ne pouvons pas dire à quel point ces lésions nerveuses font mal.
Nous avons des mesures appelées PCS (Pain Catastrophizing Scale), qui examinent l’amplification de la douleur chez la personne en observant la rumination, moment où beaucoup d’entre nous pensent à quelque chose.
Nous constatons l’impuissance du patient sur une échelle comportant plusieurs questions et lui attribuons ensuite une note. Il est très précis pour évaluer la gravité de la douleur. Si les gens passent un mauvais moment, ils obtiennent une note élevée ; Si c’est mieux, descends. Cela semble donc très bien fonctionner.
Je dirais que nous avons un test objectif avec observation IRM du nerf, mais nous avons une réponse mentale subjective et des questionnaires spéciaux très fiables.
Pouvons-nous prévenir la douleur grâce à notre mode de vie ?
Excellente question. Nous avons créé un nouveau comité à l’American Society of Pain and Neuroscience il y a six ans. Il s’agit du comité bien-être et santé, où nous nous concentrons sur les changements de mode de vie, bien manger, ne pas fumer, faire de l’exercice, limiter l’alcool… Nous allons donc enseigner davantage à nos patients les changements de style et de qualité de vie. Il a été démontré que cela améliore la fonction et réduit les dommages.
L’autre chose très intéressante est qu’il existe de nouvelles études sur les biomarqueurs dans l’urine qui prédisent que si vous avez peut-être une carence en vitamines, en la corrigeant, nous pouvons nous améliorer. Peut-on ainsi corriger les carences nutritionnelles ? Nous aurons beaucoup d’informations à utiliser dans les années à venir.
Cerf, à un moment donné lors de la conversation avec EL ESPAÑOL. Rodrigo Minguez
Mais quelqu’un qui mange de la malbouffe toute sa vie peut-il souffrir plus que quelqu’un qui mange des légumes ?
Quelque chose comme ça, il y a beaucoup de choses à ce sujet dont nous pouvons parler. Si vous êtes obèse, votre tronc est plus faible et votre dos fonctionnera moins bien. Chaque livre (désolé, je ne suis pas doué pour parler en kilogrammes) que vous perdez représente quatre livres de moins sur vos genoux et votre dos. Si vous perdez dix livres, vous enlevez 40 livres de pression sur votre dos et vos genoux.
La perte de poids aide beaucoup à soulager la douleur. Et ce n’est peut-être pas tant ce que vous mangez mais probablement votre indice de masse corporelle. Cela ne cause pas les problèmes, mais cela peut les aggraver considérablement.
Nous pensons que bien manger aide à mieux guérir et à avoir un meilleur système immunitaire. Manger de la malbouffe et des aliments transformés augmente l’inflammation et aggrave la douleur. Il y a l’obésité, oui, mais il y a aussi l’inflammation pure et simple.
Au cours des dernières décennies, très peu de nouveaux médicaments ont été développés pour traiter la douleur, mais de nombreuses nouvelles technologies ont vu le jour. Quelle a été la principale avancée dans ce domaine ?
Il y a deux réponses à cette question et elles sont très différentes. Par exemple, si vous prenez des médicaments contre la neuropathie diabétique et de fortes douleurs aux pieds, 8 % des patients connaîtront une amélioration de 50 % avec des effets indésirables acceptables.
Si vous implantez à un patient un appareil qui traite ses nerfs à l’aide d’un ordinateur, vous avez 80 % de chances d’amélioration, 50 % sur cinq ans.
Nous savons très bien que les médicaments n’ont pas eu beaucoup de succès, c’est pourquoi nous nous sommes tournés vers la technologie. Certains des nouveaux développements ont été très importants du côté des neurosciences, ciblant la moelle épinière et utilisant l’intelligence artificielle.
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C’est une grande avancée technologique. Utiliser des rafales d’ondes pour agir sur le cerveau constitue une avancée technologique majeure. Il existe donc de nombreuses technologies qui améliorent la manière dont nous stimulons le système nerveux. Et ça s’améliore à chaque fois. Nous sommes passés d’un taux de réussite de 50 à 80 % en cinq ans. C’est très bon.
L’autre partie est la technologie invasive de la colonne vertébrale. Il y a 10 ans, il fallait mettre beaucoup de vis et de tiges dans la colonne vertébrale, et maintenant nous pouvons mettre un tube et de petits morceaux de métal entre les os et les ouvrir sans chirurgie.
Cela nous permet de faire la même opération en 20 minutes, alors que cela nous prenait normalement huit heures. Et la personne a la même réponse dans de nombreux cas. Minimiser la chirurgie de la colonne vertébrale constitue donc un véritable progrès.
Cela n’a pas encore été vu en Europe. Les avancées en matière de technologie de stimulation restent à voir, elles sont derrière nous dans ces techniques rachidiennes mini-invasives car il faut du temps pour y arriver. Mais il arrive en Europe.
Aux États-Unis, toutes les innovations arrivent d’abord et partent ensuite en Europe.
Il y a 10 ans, les Européens sont arrivés les premiers. Les gouvernements européens ont donc rendu les choses plus difficiles à approuver. Maintenant, nous (les Américains) avons les choses en premier. Il y a eu un retournement de situation.
Elon Musk a récemment annoncé avoir implanté une puce dans le cerveau d’un volontaire. Ces implants fonctionnent contre la SLA ou la maladie de Parkinson, fonctionneront-ils contre la douleur ?
À l’heure actuelle, les études sur la douleur cérébrale ont donné de mauvais résultats, elles n’ont pas été très bonnes. La moelle épinière a eu bien plus de succès que le cerveau.
Des choses comme Neuralink pourraient être en mesure de sécuriser la mémoire et d’aider à résoudre des problèmes comme la maladie d’Alzheimer. Nous pouvons constater des améliorations, par exemple, dans de nombreux troubles du mouvement, comme ceux que vous évoquez.
La douleur est cependant plus compliquée dans le cerveau. Nous avons le thalamus médial et le thalamus latéral. Le côté est votre score de douleur : si vous me frappez avec une batte de baseball, je dirais que ma douleur est de 10.
Le médial, c’est ce que cela implique, la souffrance, pour moi. Si vous et moi courons un marathon, nous pouvons dire que nous nous retrouvons dans un état misérable, mais nous adorons ça. Nos corps souffrent mais nous ne souffrons pas parce que nous sommes heureux.
Si vous devez marcher 10 miles dans la neige et que vous avez froid, votre souffrance serait intense. Cette partie du cerveau a donc des choses à dire. Neuralink peut faire des choses dans la douleur, mais il faudrait qu’ils s’adressent aux deux parties du cerveau. C’est ça qui est compliqué.
Chez ASPN, vous vous proposez comme partie intégrante de la solution à la crise des opioïdes aux États-Unis. Comment pouvez-vous y faire face ?
Nous sommes déjà (la solution) de différentes manières et nous avons beaucoup de travail à faire. En améliorant les options peu invasives, nous veillons à ce que les gens ne commencent pas à prendre des opioïdes.
Nous commençons donc ces traitements plus tôt et ils ne prennent jamais d’opioïdes et donc ils ne deviennent pas dépendants parce qu’ils n’ont jamais eu à en prendre.
Nous commençons la procédure plus tôt, avant l’apparition de douleurs nécessitant une utilisation chronique d’Oxycontin et d’autres opioïdes. Et nous constatons une énorme amélioration de la crise des opioïdes aux États-Unis au cours des cinq dernières années. Depuis 2018, il y a beaucoup moins de surdoses de pilules.
Maintenant, le fentanyl n’a rien à voir avec nous, c’est une autre affaire. Dans le cas des opioïdes sur ordonnance, la situation s’est considérablement améliorée parce que nous utilisons la technologie plus tôt pour aider les gens à ne pas prendre autant de pilules.
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