L’utilisation d’un outil électronique d’aide à la décision clinique appelé « ePNa » a réduit de 38 % la mortalité toutes causes confondues sur 30 jours ajustée en fonction de la gravité dans 16 hôpitaux communautaires de l’Utah par rapport aux valeurs de pré-déploiement, une étude pragmatique de 3 ans axée sur les grappes affiche.
« Nous avons spécifiquement conçu l’ePNa pour qu’il nécessite une intervention minimale du médecin, de sorte que tout ce qu’il fait est déjà inclus dans le dossier médical électronique (EMR) », a déclaré Nathan Dean, MD, University of Utah School of Medicine, Salt Lake City Nouvelles médicales de Medscape.
« Il s’agit donc de mettre en œuvre les recommandations des lignes directrices pour les médecins afin qu’ils puissent prendre de meilleures décisions avec toutes ces informations – c’est une sorte d’outil complet de meilleures pratiques où les meilleures pratiques sont susceptibles de faire la plus grande différence pour les patients atteints d’une maladie très grave « , il ajouta.
L’étude a été publiée en ligne dans le Journal américain de médecine respiratoire et de soins intensifs.
Outil basé sur des politiques
L’ePNa utilise les lignes directrices 2007 et 2019 de l’American Thoracic Society/Infectious Disease Society of America sur la pneumonie. Le système a été déployé à intervalles de 2 mois entre décembre 2017 et novembre 2018 dans six groupes géographiques de 16 services d’urgence (SU) de l’hôpital Intermountain. Le déploiement simultané n’était pas pratique car la mise en œuvre de l’outil nécessite une formation, une surveillance et un retour d’information, ce qui peut être facilité en se concentrant sur quelques hôpitaux à la fois.
L’outil d’aide à la décision recueille des indicateurs clés du patient tels que l’âge, la fièvre, la saturation en oxygène, les signes vitaux et les résultats de laboratoire et d’imagerie mammaire pour fournir des recommandations de soins, y compris une antibiothérapie appropriée, des études microbiologiques et si un patient donné doit être envoyé au unité de soins intensifs (USI), à l’hôpital admis ou renvoyé en toute sécurité à la maison.
Les enquêteurs ont analysé un total de 6 848 patients, dont 4 536 ont été traités pour une pneumonie avant l’utilisation de l’ePNa et 2 312 après utilisation.
L’âge médian des patients était de 67 ans (intervalle interquartile 50-79 ans). Environ la moitié étaient des femmes et presque tous étaient blancs. « La mortalité toutes causes confondues observée sur 30 jours, y compris les patients ambulatoires et les patients hospitalisés, était de 8,6 % avant utilisation contre 4,8 % après utilisation de l’ePNa », rapportent Dean et ses collègues.
Ajusté en fonction de la gravité de la maladie, l’odds ratio (OR) pour la réduction de la mortalité suite à l’introduction de l’ePNa était de 0,62 (intervalle de confiance à 95 %). [CI]0,49-0,79 ; P
Comparativement aux patients qui ont été renvoyés chez eux, la réduction de la mortalité était la plus importante chez les patients admis directement des urgences aux soins intensifs (OR, 0,32 ; IC à 95 %, 0,14-0,77 ; P = 0,01). L’OR pour les patients admis à l’étage médical était de 0,53 (IC à 95 %, 0,25-1,1 ; P = 0,09), qui n’a pas atteint la signification statistique.
Dean a expliqué que la réduction de la mortalité est observée chez les personnes atteintes des maladies les plus graves, là où les meilleures pratiques seraient les plus bénéfiques. En revanche, les patients qui sont renvoyés chez eux avec un antibiotique ont un faible risque de mortalité, tandis que les patients admis dans le service médical peuvent très bien avoir une autre maladie plus mortelle dont ils finissent par mourir, plutôt qu’une simple pneumonie.
« Pour moi, c’était une preuve claire que ces meilleures pratiques faisaient la plus grande différence chez les patients qui étaient malades et n’avaient pas de maladie sous-jacente qui les tuerait de toute façon », a-t-il déclaré. D’autre part, la mortalité à 30 jours et l’hospitalisation secondaire à 7 jours étaient plus élevées chez les patients recommandés pour une hospitalisation mais qui ont été renvoyés chez eux après les urgences.
« C’était une découverte inattendue, » remarqua Dean. Cependant, comme il l’a expliqué, les auteurs ont examiné 25 % des patients sélectionnés au hasard qui appartenaient à ce sous-groupe et ont constaté que l’outil ePNa n’était utilisé que chez environ 20 % des patients – « donc les médecins ont l’outil en majorité ». pas utilisé par ce groupe.
De plus, certains de ces patients ont refusé d’être admis à l’hôpital, de sorte que les médecins ont peut-être recommandé de les admettre, mais les patients ont dit non. « L’hypothèse ici est que s’ils avaient été hospitalisés, ils auraient peut-être eu moins de risque de mourir », a déclaré Dean.
Changements notables
Un autre changement notable après l’introduction de l’outil ePNa est que la prescription d’antibiotiques conforme aux directives a augmenté dans les 8 heures suivant la présentation des patients au service des urgences, passant de 79,5 % avant l’introduction de l’outil à 87,9 %, à nouveau après ajustement en fonction de la gravité de la pneumonie (P Staphylococcus aureus a diminué significativement entre les deux intervalles de traitement (P P
« Le nombre total de rendez-vous ambulatoires pour le traitement de la pneumonie aux urgences est passé de 29,2 % avant l’ePNa à 46,9 %. [post ePNA]’ notent les auteurs, tandis qu’une augmentation similaire a été observée chez les patients pour lesquels l’ePNA recommandait des soins ambulatoires – de 49,2 % avant l’ePNA à 66,6 % après l’ePNA.
Les hospitalisations et les admissions en soins intensifs ont diminué après l’introduction de l’ePNa. Malgré une augmentation significative du pourcentage de patients qui ont été renvoyés à domicile, ni l’hospitalisation secondaire de 7 jours ni la mortalité ajustée en fonction de la gravité de 30 jours n’étaient significativement différentes avant et après l’introduction de l’ePNa, soulignent les auteurs.
Une limite de l’étude était que l’étude était limitée à un seul système de santé dans une région des États-Unis avec une population de patients qui peut différer de celle des autres régions.
raison de son succès
Lorsqu’on lui a demandé de commenter les résultats, le Dr. Adam Balls, président du service des urgences de l’Intermountain Medical Center, Murray, Utah, suggère que l’outil ePNa réussit si bien à améliorer les soins aux patients atteints de pneumonie parce qu’il met les directives directement entre les mains des prestataires individuels et leur dit ce qui se passe. (Balls n’a pas participé à l’étude.) « L’outil nous permet de prendre en compte diverses caractéristiques cliniques – les besoins en oxygène d’un patient et si, par exemple, il a déjà eu une pneumonie compliquée nécessitant des antibiotiques supplémentaires – et cela ne ‘pas seulement prendre la meilleure décision. » pour la disposition de ce patient, mais aussi pour le traitement antibiotique », a-t-il déclaré. Nouvelles médicales de Medscape.
Cela permet ensuite aux médecins de décharger de manière appropriée les patients moins gravement malades et d’admettre ceux qui sont plus gravement malades – « et de faire généralement un meilleur travail en traitant la pneumonie avec cet outil », a déclaré Balls. Il utilise lui-même l’outil d’aide à la décision lorsqu’il s’occupe de ses propres patients atteints de pneumonie, car il pense que l’outil améliore vraiment les soins qu’il prodigue à ces patients. « Il existe des différences dans le traitement de la pneumonie aux États-Unis », a reconnu Balls.
« Les cliniciens ont parfois un parti pris ou une préférence pour certains antibiotiques, et nous pouvons ne pas traiter ces patients de manière appropriée avec des antibiotiques à large spectre, ou nous pouvons utiliser des antibiotiques qui ne sont pas aussi efficaces en fonction d’un scénario de patient individuel, c’est donc définitivement un utilisateur- outil convivial qui, espérons-le, sera utilisé dans d’autres systèmes de santé peut être utilisé pour améliorer le traitement global de la pneumonie », a souligné Balls.
Am J Respir Crit Care Med. Publié en ligne le 9 mars 2022. Résumé
Dean et Balls n’ont révélé aucune relation financière pertinente.
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