Les personnes atteintes d’insuffisance cardiaque (IC) d’apparition récente ne disposaient toujours pas de tests adéquats pour la maladie coronarienne (CAD), une cause fréquente et traitable d’insuffisance cardiaque, et les différences nationales dans les taux de test suggéraient une marge d’amélioration de la qualité entre les médecins et les régions géographiques.
Parmi un grand nombre de patients atteints d’insuffisance cardiaque en 2004-2019, seuls 34,8 % ont subi des tests de coronaropathie dans les 90 jours précédant et suivant le diagnostic initial – 21,7 % ont subi des tests non invasifs et 20,7 % ont subi une angiographie coronarienne , déclare Alexander Sandhu, MD, MS, de École de médecine de l’Université de Stanford en Californie, et ses collègues.
Les cardiologues étaient environ cinq fois plus susceptibles de faire tester leurs patients atteints d’insuffisance cardiaque pour la coronaropathie que les fournisseurs de soins primaires (PCP), bien qu’il y ait également de grandes différences entre les cardiologues, ont-ils rapporté dans le Journal de l’American College of Cardiology.
« Le grand écart dans les taux de dépistage entre les médecins généralistes et les cardiologues est particulièrement frappant étant donné que près de 50 % de notre cohorte était associée à un médecin généraliste sans cogestion cardiologique », a écrit le groupe de Sandhus.
Avec ce rapport, les auteurs étendent les observations antérieures de sous-utilisation des tests CAD aux patients ambulatoires contemporains souffrant d’insuffisance cardiaque. Depuis 2013, les lignes directrices recommandent d’envisager l’imagerie non invasive ou la coronarographie chez les patients atteints d’insuffisance cardiaque d’apparition récente qui sont candidats à une revascularisation.
« En dehors d’un changement fondamental dans la prise en charge de l’insuffisance cardiaque par les cliniciens non cardiovasculaires, il n’est pas déraisonnable d’affirmer que tout patient diagnostiqué avec une insuffisance cardiaque d’apparition récente doit être référé à un clinicien cardiovasculaire sans contre-indications majeures, avec mise en place d’un GDMT [guideline-directed medical therapy] Cibles et tests CAD », ont commenté James Januzzi Jr, MD, du Massachusetts General Hospital de Boston, et E. Magnus Ohman, MB BCh, du Duke Clinical Research Institute de Durham, en Caroline du Nord.
Compte tenu du taux global de tests de 57% par les cardiologues, « même cela pourrait nous faire manquer l’objectif des tests CAD de routine pour nos patients concernés », ont-ils écrit dans un éditorial d’accompagnement.
Sandhu et ses collègues ont constaté que les tests de CAD sont restés inchangés même après le rapport STICHES de 2016, qui a montré un avantage de mortalité à long terme de la revascularisation chez les patients atteints de cardiomyopathie ischémique. En fin de compte, l’étude a subi une revascularisation chez 9,3 % des patients atteints d’insuffisance cardiaque d’apparition récente.
« Nos résultats soulèvent des inquiétudes quant au fait que les patients atteints d’insuffisance cardiaque d’apparition récente sont non seulement sous-testés, mais également sous-traités pour la coronaropathie », écrivent les auteurs. « L’omission de tests en temps opportun empêche le traitement de l’étiologie la plus courante et potentiellement réversible de l’insuffisance cardiaque. »
« Un appel à l’action pour combler les lacunes massives dans la qualité des soins de l’insuffisance cardiaque est nécessaire de toute urgence, avec un effort concerté pour combler les lacunes dans le traitement GDMT et CAD pour les personnes souffrant d’insuffisance cardiaque. La question est, cependant, qui fera cet appel et combien répondront ? Januzzi et Ohman ont écrit.
L’étude observationnelle s’est appuyée sur Clinformatics DataMart d’Optum, une base de données de gestion des réclamations.
Inclus étaient 558 322 adultes avec un nouveau diagnostic d’insuffisance cardiaque, à l’exclusion de ceux avec un diagnostic antérieur de coronaropathie et ceux qui avaient récemment reçu une dialyse. L’âge moyen des participants était de 71,7 ans et 55,5 % étaient des femmes.
Les caractéristiques des patients associées à une plus grande probabilité de test de coronaropathie comprenaient un âge compris entre 40 et 64 ans par rapport aux personnes plus âgées, des hommes par rapport aux femmes, des patients asiatiques et blancs par rapport aux patients noirs et une meilleure vision lors de la présentation.
« Il est important de noter que les principaux facteurs de risque de coronaropathie tels que l’hypertension, le diabète, l’obésité et l’apnée du sommeil n’étaient pas fortement associés aux tests, révélant des opportunités manquées pour des tests de coronaropathie à haute efficacité. En revanche, les troubles liés à la consommation d’alcool et les maladies pulmonaires obstructives chroniques étaient des prédicteurs négatifs, augmentant tous deux la mortalité chez les patients atteints de cardiopathie ischémique », a constaté le groupe de Sandhu.
Des taux disproportionnellement faibles de tests CAD ont également été observés chez des patients ayant des antécédents de troubles psychotiques et de démence.
De plus, les taux de test variaient géographiquement – d’un minimum de 20% dans le comté de San Luis Obispo, en Californie, à un maximum de 45% dans le comté de Clay, en Floride.
« Les causes profondes des différences géographiques observées ne sont pas claires, mais des recherches antérieures ont identifié des différences dans la disponibilité des ressources, l’accès aux soins de santé, les conditions socio-économiques et des politiques publiques judicieuses. Les lacunes régionales dans les tests soulignent l’importance d’une surveillance continue pour découvrir les facteurs sous-jacents », selon l’étude envoyée à Sandhu et ses collègues.
Ils ont averti que l’étude est soumise à des différences locales dans les pratiques de codage, à une confusion non mesurée et à des limitations dans la granularité des données cliniques disponibles.
« Nonobstant ces limitations, il y a peu de chances que les résultats changent de manière significative si d’autres sources de données étaient utilisées », ont déclaré Januzzi et Ohman.
« Étant donné le rôle établi de la CHD en tant que principale cause d’un diagnostic majeur associé aux hospitalisations et aux décès, la disponibilité généralisée d’outils pour son diagnostic et les avantages considérables de sa prise en charge chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque, on pourrait penser que les cliniciens poursuivraient la présence d’ischémie maladie cardiaque avec une détermination obstinée. Malheureusement, ce n’était pas le cas », ont-ils noté.
divulgation
Sandhu a annoncé des subventions du National Heart, Lung, and Blood Institute.
Januzzi est membre du conseil d’Imbria Pharmaceuticals; a reçu des subventions d’Applied Therapeutics, Boehringer Ingelheim, Innolife, Novartis Pharmaceuticals et Abbott Diagnostics ; a reçu des revenus de conseil d’Abbott, Janssen, Novartis et Roche Diagnostics ; et participe aux comités de surveillance des points finaux cliniques/de la sécurité des données pour Abbott, AbbVie, Amgen, Bayer, CVRx, Janssen, MyoKardia et Takeda.
Ohman a reçu des subventions de Chiesi USA et Abiomed ; et a été consultant auprès de Cytokinetics, Pfizer, Milestone Pharmaceutical, Otsuka, Cara Therapeutics et Zylocor.