Le 1er mars, la Cour suprême entendra les arguments dans une affaire qui pourrait avoir un impact énorme sur la médecine américaine. L’affaire, qui comprend des appels combinés de deux médecins, Xiulu Ruan et Shakeel Kahn, vise à résoudre un problème important qui a eu un effet dissuasif sur le traitement de la douleur et de la toxicomanie. Si le tribunal se prononce contre ces accusés, les personnes en détresse aux États-Unis pourraient ne pas être en mesure d’obtenir le soulagement dont elles ont besoin.
La question juridique est la suivante : les procureurs doivent-ils prouver que les médecins accusés de surprescription de stupéfiants avaient l’intention de se faire passer pour des trafiquants de drogue ? Ou les médecins peuvent-ils sans le savoir violer les normes de soins si sévèrement qu’ils franchissent la ligne du comportement criminel?
Pour beaucoup, la réponse est évidente : si les médecins croient vraiment qu’ils s’acquittent de leurs devoirs médicaux et se conforment à la loi, ils ne devraient pas être accusés d’un crime. Par exemple, un chirurgien peut faire quelque chose qui provoque la mort d’un patient sur la table d’opération, mais pour qu’une faute soit considérée comme un meurtre, les procureurs doivent prouver que le décès a été causé par plus d’un coup de scalpel.
Pour les substances contrôlées, cependant, ces problèmes sont devenus plus compliqués, en particulier lors d’une crise de surdose qui a maintenant coûté la vie à plus de 100 000 personnes en une seule année.
Dans l’affaire de la Cour suprême, les deux médecins ont été accusés d’avoir distribué des médicaments à des fins lucratives après que les forces de l’ordre ont appris qu’ils rédigeaient un grand nombre d’ordonnances d’opioïdes. Dans le procès de Ruan, les procureurs ont présenté des preuves que le médecin avait considérablement augmenté sa prescription pour une forme de fentanyl après avoir investi 1,6 million de dollars dans les actions de son fabricant. Les témoignages sur Kahn ont montré que beaucoup de ses patients vendaient les médicaments qu’il leur avait prescrits et qu’il avait rédigé des ordonnances sans effectuer de tests. Kahn a également été accusé d’avoir causé la mort d’un patient par overdose. Ruan, qui exerçait en Alabama, a été condamné à 21 ans de prison ; Kahn dans le Wyoming et l’Arizona a eu 25 ans.
La Cour suprême ne décidera pas si les médecins sont innocents ou coupables ; Au lieu de cela, il se concentrera sur la question de savoir s’ils devraient avoir le droit de défendre leurs actions de bonne foi – un droit que leurs avocats affirment avoir été violé en raison de directives inappropriées du jury.
L’affaire survient alors que les décideurs politiques américains ont répondu de manière désastreuse à la hausse des taux de surdoses d’opioïdes sur ordonnance, qui ont plus que doublé entre 1999 et 2010 alors que les taux de prescription montaient en flèche. L’ambiguïté de la loi et la hausse des taux de mortalité ont permis aux procureurs de cibler facilement les médecins – et cette poursuite a eu pour effet de décourager de nombreux médecins de prescrire des opioïdes, quels que soient les besoins de leurs patients.
Sans surprise, cela a eu un impact négatif sur la gestion de la douleur. Une étude récente a révélé qu’entre 2007 et 2017, les prescriptions d’opioïdes pour les personnes atteintes d’un cancer en phase terminale ont chuté de près de 40 %, malgré le fait qu’il existe peu d’association entre les soins de fin de vie et la crise des surdoses, et malgré les lignes directrices et les normes qui exempter ces patients des réductions d’opioïdes.
La situation des personnes souffrant de douleur chronique incurable est encore pire : des milliers de personnes ont vu leur dose réduite ou éliminée par des médecins qui craignent des poursuites pour trafic accidentel de drogue. La recherche a montré que de telles réductions, plutôt que de réduire les dommages aux patients, peuvent augmenter considérablement le risque de suicide et de surdose.
Pour couronner le tout, les restrictions aux opioïdes sur ordonnance n’ont pas réduit les décès par surdose en général. Au lieu de cela, le nombre de décès a plus que doublé entre 2011 et 2020 ; sur la même période, les prescriptions d’opioïdes ont été réduites de plus de moitié et sont désormais revenues aux niveaux d’avant la crise.
L’accompagnement de l’addiction est également fragilisé par cette incertitude juridique. Les deux seuls traitements dont il a été démontré qu’ils réduisent de moitié ou plus les taux de mortalité liés aux troubles liés à l’utilisation d’opioïdes – la méthadone et la buprénorphine – sont des substances autocontrôlées. Au cours d’une crise de surdose actuellement alimentée par la fabrication et la vente illicites de fentanyl et d’autres opioïdes synthétiques puissants, les experts conviennent qu’il est important de rendre ces drogues plus facilement disponibles.
Mais la Drug Enforcement Administration a tendance à considérer les cliniques de toxicomanie comme des usines à pilules avec peu de restrictions. Si un toxicomane peut consulter un médecin et obtenir des substances contrôlées sans tests d’urine fréquents, sans obligation de s’abstenir d’autres substances et sans conseils obligatoires, les forces de l’ordre peuvent considérer que ce médecin est un trafiquant de drogue et non un médecin.
Cependant, la recherche montre que même sans ces exigences – qui découragent souvent les gens de demander l’aide dont ils ont besoin – les médicaments eux-mêmes sauvent des vies. La Cour suprême a rejeté l’affaire d’un autre médecin concernant cette question pour lui permettre d’être réexaminée à la lumière de la décision qu’elle rend dans l’affaire Ruan et Kahn.
Parfois, la différence entre agir et soigner est évidente. Lorsqu’un médecin vend des drogues contrôlées moyennant des frais (« doses pour des dollars ») sans même prétendre être un examen ou une considération pour des problèmes médicaux, ou lorsqu’un médecin échange des drogues contre des relations sexuelles ou des substances contrôlées contre des drogues illégales, il s’agit clairement d’une infraction .
Cette distinction est essentiellement inscrite dans la loi applicable : pour qu’une ordonnance de substance contrôlée soit légale, elle doit être « délivrée dans un but médical légitime par un médecin agissant dans le cours normal de sa profession ».
Mais les forces de l’ordre agressives pendant la crise des surdoses de drogue ont brouillé les frontières entre le comportement criminel et les actes répréhensibles. Les tribunaux ont condamné des médecins – y compris, selon leurs avocats, Ruan et Kahn – pour avoir prescrit plus de patients et à des doses plus élevées que d’autres médecins, et non pour faute intentionnelle.
Les procureurs ont fondé leurs dossiers en partie sur les directives publiées par les Centers for Disease Control and Prevention en 2016, et ils ont réussi à faire valoir que le dosage en dehors des quantités indiquées dans les directives « n’est pas un objectif médical légitime ».
« Nous avons vu des procureurs utiliser les directives du CDC comme preuve pour leurs experts », déclare Ronald Chapman, un avocat spécialisé dans la défense de médecins accusés d’avoir mal prescrit des médicaments.
« Le gouvernement poursuivrait les médecins en fonction de la quantité de médicaments qu’ils prescrivent – et non en fonction des résultats pour les patients ou des facteurs de risque globaux pour la population de patients », ajoute Chapman, expliquant cela en recherchant dans les bases de données de surveillance des ordonnances et des forces de l’ordre peuvent simplement être qualifiés de criminels. le médecin qui a prescrit le plus d’opioïdes aux patients dans une ville ou un état particulier. « Les médecins qui ont fini par avoir la plus grande cible sur le dos étaient les thérapeutes de la douleur traitant les patients les plus problématiques », dit-il.
Kate Nicholson est avocate, personne ayant une expérience personnelle de la douleur chronique et fondatrice du National Pain Advocacy Center, une organisation à but non lucratif qui n’accepte pas le financement de l’industrie. « Nous nous sommes impliqués parce que nous avons constaté un effet dissuasif sur les soins aux patients lorsque les médecins ne sont pas disposés à utiliser leur meilleur jugement médical par crainte d’un oubli », a déclaré Nicholson, dont le groupe a soumis un mémoire d’amicus dans l’affaire Ruan.
« Cela provoque une course vers le bas », dit Chapman, expliquant comment les spécialistes de la douleur ont abandonné des patients ou réduit unilatéralement leurs doses pour éviter un examen judiciaire. Nicholson et ses collègues disent qu’ils entendent souvent parler de patients qui sont dans une situation désespérée parce que des médicaments qui leur ont été prescrits en toute sécurité pendant des années leur ont soudainement été retirés.
Dans ce cas particulier, le Gouvernement soutient qu’« un médecin qui commet une erreur dans l’interprétation ou l’application de ces normes n’est pas pénalement responsable tant qu’il a fait de bonne foi des efforts objectifs et raisonnables pour apprendre et se conformer aux normes médicales. Cependant, un médecin qui ne fait même pas ce modeste pas renonce complètement à la profession médicale et ne peut pas s’y réfugier. » Et, soutient-elle, c’est exactement ce que ces accusés ont fait.
Mais les accusés – et les mémoires d’amicus des défenseurs des patients souffrant de douleur comme l’organisation de Nicholson et d’autres comme la Chambre de commerce – soutiennent que la criminalisation du simple fait de s’écarter de la norme de diligence est une erreur. Si les médecins pensent qu’ils pratiquent la médecine et aident leurs patients, ils ne devraient pas être accusés d’être des trafiquants de drogue qui mènent à des décennies de prison. Si le problème est qu’ils sont de mauvais médecins, les conseils médicaux et les accusations de faute professionnelle peuvent les empêcher de faire du mal.
Parce que les tribunaux de district sont divisés sur cette question cruciale, la Cour suprême a décidé de prendre les cas de ces deux médecins et de les combiner en un seul pour les entendre. Idéalement, il décide que la condamnation d’un médecin est nécessaire pour négocier hommes rea– un esprit coupable – et qu’une défense de bonne foi doit être admise lorsque ces affaires sont portées devant les tribunaux.
Le CDC révise également ses directives de 2016 après avoir réalisé que leur application rigide par les médecins et leur utilisation par les procureurs pour attaquer les médecins nuit aux patients. (Les commentaires sur les nouvelles directives sont ouverts jusqu’au 11 avril.)
J’espère que ces actions mettront fin aux dommages énormes qui sont actuellement causés aux personnes souffrant de douleur chronique qui ont besoin d’opioïdes.
La majorité conservatrice à la Cour suprême dans cette affaire, exceptionnellement, devrait profiter aux accusés. La jurisprudence conservatrice a tendance à le faire hommes rea Exigences pour les gens d’affaires accusés d’infractions pénales. Avec l’aide de la Cour suprême, peut-être que l’Amérique pourra enfin trouver un véritable équilibre entre la restriction de l’utilisation de drogues potentiellement dangereuses et la fourniture d’un accès approprié à ceux qui en bénéficient.