Les groupes chirurgicaux rejettent les définitions des essais de valve VARC-3

Cinq associations internationales de chirurgie cardiaque se sont réunies pour répondre aux « principales préoccupations » concernant les définitions des paramètres cliniques récemment mises à jour du Valve Academic Research Consortium 3 (VARC-3) pour la recherche sur les valves aortiques.

La mise à jour VARC-3 était un effort multidisciplinaire qui comprenait plus d’une douzaine de définitions nouvelles ou modifiées à utiliser dans les essais cliniques de transcathéter et de remplacement chirurgical de la valve aortique (TAVR/SAVR), mais l’année dernière, des chirurgiens ont critiqué certaines de leurs définitions favorisant le TAVR sur la chirurgie et que son comité de rédaction avait des liens étroits avec l’industrie et manquait de diversité.

La nouvelle déclaration de position sur les pansements chirurgicaux énumère cinq définitions spécifiques du VARC-3 – réhospitalisation, thrombose valvulaire, hémorragie, infarctus du myocarde (IM) et bloc de branche gauche (LBBB).

La déclaration a été publiée conjointement par la Société des chirurgiens thoraciques (STS), l’Association américaine de chirurgie thoracique, l’Association européenne de chirurgie cardio-thoracique, la Société asiatique de chirurgie cardiovasculaire et thoracique et l’Association latino-américaine de chirurgie cardiaque et endovasculaire. .

Il a été co-publié en Annales de chirurgie thoraciquela Journal de chirurgie thoracique et cardiovasculairela Journal européen de chirurgie cardiothoraciqueet le Annales cardiovasculaires et thoraciques asiatiques.

« Nous espérons que ce message, bien qu’un peu difficile à comprendre parfois, puisse être considéré comme une critique constructive positive par rapport à certaines des conversations que nous avons eues sur les réseaux sociaux », a déclaré l’auteur principal Patrick O. Myers, MD, Hôpital universitaire de Lausanne. , Suisse, a déclaré dans une interview. « Il ne s’agit pas de critiquer les gens ou le processus, mais simplement d’essayer d’améliorer ces définitions pour garantir une bonne conception des essais cliniques. »

Le président de chaque association chirurgicale a recommandé aux représentants d’aider à rédiger l’énoncé de position, et une fois qu’il a été achevé via les réunions Zoom, il a reçu l’approbation formelle de chaque association avant sa publication, a-t-il déclaré.

Lorsqu’on lui a demandé de commenter, l’auteur principal de VARC-3, Philippe Généreux, MD, Gagnon Cardiovascular Institute, Morristown Medical Center, Morristown, New Jersey, a déclaré: « J’ai été agréablement surpris que leurs commentaires soient en fait assez mineurs et que la plupart de ces commentaires soient vraiment plus que cela reflète, non pas la validité des définitions, mais leur application.

Il a noté que tous les problèmes potentiels avec les définitions avaient déjà été discutés lors de la création du VARC-3 et résolus par consensus de plus de 50 experts, dont le président de la STS de l’époque, des responsables de la Food and Drug Administration des États-Unis et des experts de la communauté.

« Pour être parfaitement honnête, je ne suis pas sûr qu’ils soient d’accord », a déclaré Généreux. Il a ajouté que le comité de rédaction accueille favorablement les contributions de chacun, mais « nous ne modifierons pas les définitions pour satisfaire huit personnes si nous sommes fermement d’accord avec les experts dans le domaine sur le fait que ce n’est pas la bonne chose à faire ».

réhospitalisations et thrombose valvulaire

Les associations chirurgicales félicitent le VARC-3 d’avoir fourni une définition normalisée de la défaillance de la valve bioprothétique, mais déclarent qu’elles ne soutiendront pas l’inclusion de la réhospitalisation en tant que composante du critère d’évaluation composite de l’efficacité primaire avec la mortalité toutes causes confondues, les accidents vasculaires cérébraux et la qualité de vie.

Ils notent que le nombre de réhospitalisations dépasse le nombre d’événements de mortalité, en particulier dans les études de suivi court, et que la supériorité du TAVI à 1 an dans l’étude PARTNER 3 chez les patients à faible risque était principalement due à davantage de réhospitalisations en bloc opératoire. bras, cette supériorité cependant, après 2 ans de suivi, elle diminuait.

« La première chose que nous demandons, c’est que cela ne fasse pas partie de la principale mesure composite des résultats », a déclaré Myers. Mais si cela doit vraiment être inclus, une période limite de 30 jours pour la réhospitalisation « reconnaîtrait qu’il y a un plus grand risque de réhospitalisation pendant la phase aiguë de récupération après une chirurgie ».

Généreux a déclaré que VARC-3 fournit des détails granulaires pour définir les différents types d’hospitalisations, mais qu’une période de suppression de 30 jours n’a aucun sens. « Si vous fermez les yeux sur quoi que ce soit dans les 30 jours parce que vous ne l’aimez pas, vous manquez une occasion d’améliorer votre procédure, d’améliorer votre traitement et de caractériser exactement ce qui est arrivé à votre patient. »

Le nouvel article fait l’éloge de l’accent mis par VARC-3 sur les critères d’évaluation centrés sur le patient et cliniquement pertinents, mais remet en question la définition de la thrombose valvulaire comme un thrombus « cliniquement significatif ». Il est à noter que l’incidence de la thrombose valvulaire était significativement plus élevée dans le TAVR par rapport au SAVR dans PARTNER 3 en utilisant l’ancienne définition VARC-2, qui ne nécessitait pas de preuves de conséquences cliniques (2,6 % contre 0,7 % ; P = 0,02). Cependant, selon la nouvelle définition, la moitié des thrombus seraient réétiquetés comme « aucun là-bas », a déclaré Myers.

« Comme nous le faisons chez des patients de plus en plus jeunes qui survivront plus longtemps, la question se pose de savoir si les thrombi ont un impact sur la valve et conduisent à une détérioration structurelle plus précoce de la valve », a-t-il ajouté. « Tout cela n’est que conjecture. Nous n’avons pas de dates. Notre principal argument est donc que tous les thrombus doivent être signalés.

IM, saignements et LBBB

La déclaration de principe critique également la décision du VARC-3 de définir l’IM périprocédural (type 5) en utilisant une définition de biomarqueur pur sans nécessiter de confirmation clinique. De telles définitions dans les séries chirurgicales se sont avérées avoir une signification pronostique très faible par rapport aux définitions universelles de l’infarctus du myocarde, a déclaré Myers.

« Il est intéressant de noter qu’une corrélation clinique est requise pour le thrombus et l’hémorragie, mais une définition est maintenant utilisée pour l’IM périopératoire qui ne nécessite pas de signification clinique, c’est-à-dire aucun changement à l’ECG, aucune anomalie du mouvement de la paroi régionale ou quoi que ce soit du genre », a-t-il noté.

La décision semble également ignorer la controverse entourant l’étude EXCEL, qui a montré comment les résultats et le message d’une étude peuvent changer en fonction de la définition de l’IM périprocédural utilisée.

En ce qui concerne les saignements, les pansements chirurgicaux sont conformes à la recommandation du VARC-3 d’utiliser des seuils différents lors de l’intégration des saignements dans un paramètre composite (Type 2 ou supérieur pour TAVI et Type 3 ou supérieur pour SAVR), mais suggèrent que ce point important devrait être abordé dans le chapitre sur les saignements et non dans la section sur les paramètres composites.

Les associations chirurgicales affirment que le VARC-3 a également réussi à ajouter le besoin d’un nouveau stimulateur cardiaque permanent au premier paramètre de sécurité composite, mais que ne pas inclure le nouveau bloc de branche gauche dans le composite de sécurité était une « occasion manquée », bien que dans reconnaissance qu’il pourrait s’agir d’un point final important à considérer à l’avenir.

Myers a déclaré que, puisque le TAVR survient chez des patients plus jeunes et à faible risque, le bloc de branche gauche pourrait avoir un impact sur la survie, car certaines données avec un suivi d’un an suggèrent qu’il a un impact pronostique même chez les patients plus âgés et à risque plus élevé. risques concurrents.

Enfin, les associations chirurgicales notent que seuls deux des 23 auteurs du VARC-3 étaient des chirurgiens cardiaques en exercice et affirment qu’un groupe d’auteurs plus diversifié « pourrait aider à atténuer les problèmes liés à la dualité des intérêts ».

Généreux a déclaré que la liste finale des auteurs ne reflète pas le travail rigoureux effectué par 11 chirurgiens cardiaques, dont les deux auteurs chirurgicaux. Le comité de rédaction du VARC-3 avait également une bonne représentation féminine, contrairement au document de position chirurgicale, qui a été rédigé par huit hommes.

Eur J Cardiothorac Surg. Publié en ligne le 17 mars 2022. Texte intégral

Myers n’a révélé aucune relation financière pertinente. Rapport des co-auteurs Nicholas Freemantle sur le soutien institutionnel de l’ECTS ; Wilson Szeto rapporte une relation financière avec Edwards et Medtronic ; Vinod Thourani rend compte des relations financières avec Abbott Vascular, Boston Scientific, CryoLife, Edwards Lifesciences, Medtronic, Shockwave et JenaValve ; S. Chris Malaisrie rapporte une relation financière avec Edwards, CryoLife et Medtronic ; et Marc R. Moon signale une relation financière avec Medtronic. Généreux rapporte qu’il a reçu des honoraires de conseil d’Abbott Vascular, Abiomed, Boston Scientific, Cardinal Health, Cardiovascular Systems, Edwards Lifesciences, Medtronic, Opsens, Siemens, SoundBite Medical Solutions, Sig.Num, Saranas, Teleflex, Tryton Medical et est chez Pi – Cardia, Sig.Num, SoundBite Medical Solutions, Saranas et Puzzle Medical.

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