S’il existe un chiffre définitif qui marque l’écart entre pays riches et pays pauvres en matière de santé, c’est bien le nombre de décès pendant la grossesse. Les pays à faible revenu ont enregistré 430 pour 100 000 naissances vivantes en 2020, selon l’OMS. Ceux qui ont les revenus les plus élevés n’en ont enregistré que 12 ; en Espagne, 2.9. Le chiffre officiel cache cependant une mortalité réelle qui, au moins, double les données officielles..
La mortalité maternelle est un phénomène extrêmement rare dans notre société. Mais cela arrive : les chiffres de l’Institut national de la statistique font état, en 2021, d’un total de 11 décès sur plus de 300 000 naissances. En 2020, il y en avait 10 et, un an avant, 6.
« L’INE le fait très bien, il mesure une série de causes de mortalité maternelle qui sont demandées par les organisations internationales », explique-t-il. Oscar Martinezprésident du Groupe espagnol de sécurité obstétricale (GESO), qui rassemble des gynécologues, des anesthésistes et des sages-femmes pour étudier et réduire les complications de la grossesse.
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Les données de l’institut reflètent une augmentation ces dernières années : en 2019, le taux de mortalité était de 1,66 pour 100 000 naissances vivantes. En 2021, il s’élevait à 3,2. Au cours des dix dernières années, 126 décès enceintes ont été enregistrés et le taux serait de 2,8.
Le fait est que ces chiffres Ils ne mesurent que la mortalité directe, qui figure sur l’acte de décès. L’indirect, qui inclut les femmes souffrant de maladies antérieures aggravées par la grossesse ou acquises pendant la grossesse, n’apparaît pas.
« Cela rend notre vision de la mortalité maternelle en Espagne inférieure à ce qu’elle est réellement : si nous regardons la mortalité directe, nous sommes parmi les meilleurs pays du monde ; si nous regardons la mortalité indirecte, nous sommes exclus », explique-t-il. .
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Martínez, qui est également consultant en obstétrique à l’hôpital de Formentera et professeur à l’Université catholique San Antonio de Murcie, souligne que l’INE a déjà contacté son groupe pour travailler sur de nouvelles statistiques qui reflètent mieux la réalité des décès pendant la grossesse ou causés de celui-ci.
Face à ce panorama partiel qu’offrent les chiffres officiels, les gynécologues tentent de les compléter. Une enquête périodique menée auprès de spécialistes parrainée par la Société espagnole de gynécologie et d’obstétrique (SEGO) a conclu que la moitié des décès n’ont pas été enregistrés.
Ces travaux ont été interrompus il y a une décennie. Il a pris le relais Registre espagnol de morbidité et de mortalité maternelles et périnatales, parrainé par GESO. En utilisant les données de 71 centres et 125 622 naissances (38,5 % de toutes celles survenues en Espagne l’année dernière), ils ont conclu qu’en 2022, le taux de mortalité maternelle était de 7,1 pour 100 000 naissances vivantes, soit plus du double de ce qui est estimé par l’INE pour 2021 (les chiffres pour 2022 sont toujours en attente de publication).
Il y a eu 9 décès enregistrés pour un peu plus d’un tiers de l’ensemble des naissances, dont quatre indirects : trois en raison d’un accident vasculaire cérébral et un en raison d’une maladie cardiaque non diagnostiquée antérieure.
« Beaucoup de décès sont associés à pathologie cérébrovasculaire ou cardiovasculaireet nous devons en tenir compte car il y a une augmentation de l’âge maternel en Espagne », explique Martínez.
Le chef de la section de médecine périnatale du SEGO, Anna Suy, partage le même avertissement. « Nous avons réduit la mortalité grâce à la qualité des soins, mais désormais, davantage de femmes plus âgées accouchent, avec beaucoup plus de pathologies et davantage de procréation assistée. »
Les hémorragies redoutées
Donne un exemple. « L’hémorragie post-partum chez une femme de 25 ans en bonne santé n’est pas la même que chez une femme de 48 ans souffrant d’hypertension et de diabète. La probabilité de décès, même si vous faites tout correctement, est beaucoup plus élevée. »
Justement, l’hémorragie est la cause de mortalité la plus fréquente, suivie par la prééclampsie (hypertension artérielle provoquée par la grossesse, qui affecte le placenta) et l’infection. « Beaucoup de ces femmes ne meurent pas après avoir accouché, mais en soins intensifs.ils n’apparaissent donc pas dans les statistiques de l’INE », souligne-t-il.
Pour en revenir aux chiffres officiels, les différences selon les communautés autonomes sont notables. Entre 2011 et 2021, les taux de mortalité couvrent une large fourchette, de 1,07 en Estrémadure à 5,05 en Aragon (et 26,87 dans la ville autonome de Melilla). Cependant, la Navarre n’a enregistré aucun décès pendant la grossesse au cours de ces dix années.
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Suy commente que, même si le nombre de décès est si faible que les différences régionales ne sont pas vraiment significatives, il ne considère pas comme réaliste qu’il existe une communauté qui n’a enregistré aucun décès depuis une décennie. « Il est impossible qu’en dix ans il n’y ait pas eu de« .
Les données du registre GESO n’offrent pas une perspective régionale, mais elles font correspondre la réalité de la mortalité maternelle à celle de la population espagnole. Par exemple, si en 2022 le tarif double celui proposé par l’INE, en 2021 il l’a quadruplé « parce que nous avons enregistré cinq cas de femmes décédées du Covid », explique Óscar Martínez.
Cependant, le gynécologue considère que les chiffres espagnols réels seront même plus élevés que ceux proposés par le registre GESO, car il faudrait y inclure les décès par suicide. « Si l’on se fie aux statistiques européennes, le suicide commence à être une cause importante de mortalité indirecte », contrairement à « l’effet protecteur » de la grossesse traditionnellement considéré.
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Pour ce faire, souligne-t-il, ils veulent s’adresser aux instituts médico-légaux, qui collectent ces chiffres, et les incluent dans leur registre. « Nous avons réalisé que l’Espagne est comme le reste des pays : si nous avons beaucoup de décès cardiovasculaires, on suppose qu’il y aura aussi des décès par suicide. »
Pourquoi est-il important de connaître la mortalité indirecte pendant la grossesse, l’accouchement et le post-partum ? Martínez donne l’exemple du Royaume-Uni, la référence internationale, qui dispose depuis longtemps de comités spécifiques pour étudier les décès de mères.
« Il y a vingt ans, ils ont réalisé que de nombreuses femmes avaient des thrombus dans les poumons, ils ont étudié et ont constaté deux facteurs de risque : la césarienne et l’obésité. » Ces facteurs ont commencé à être évalués et de l’héparine a été administrée aux femmes à risque.. « Quand ils ont mesuré à nouveau les décès, ils ont constaté que les thromboembolies avaient diminué au cours des années suivantes. »
L’exemple le plus récent concerne le Covid. « Nous avons été très incisifs dans la vaccination des femmes enceintes. D’autres pays l’ont été et disposent de meilleures données que nous. C’est une leçon amère que nous devons tirer de ces données. »
Le spécialiste souligne : « L’INE le fait très bien, ils nous ont même appelés pour connaître les causes de la sous-estimation. Ce qui se passe, c’est que personne n’a demandé les données. »
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