Les boosters ciblés Omicron en valent-ils la peine ?

La FDA, suivant les conseils de son comité consultatif, conseille aux fabricants de vaccins COVID-19 de reformuler les futurs rappels pour inclure une protection contre les variantes omicron BA.4 et BA.5 du SRAS-CoV-2. Bien que cette décision ne soit pas surprenante et ait pu sembler superficielle à de nombreuses personnes, il convient de réfléchir au contexte plus large qui sous-tend cette décision.

La principale raison de cette recommandation est le fait que la protéine de pointe du SRAS-CoV-2 a considérablement muté par rapport à sa forme ancestrale, ce qui compromet la protection offerte par le vaccin contre l’infection. Ce phénomène est devenu extrêmement évident lorsque les variantes immunovasives d’Omicron sont apparues et ont provoqué une myriade d’infections, dont beaucoup chez les personnes vaccinées ou immunisées contre une infection antérieure. Bien que la protection du vaccin contre l’infection ait été compromise par Omicron, la capacité du vaccin anti-souche ancestral à conjurer ce qui compte vraiment – les maladies graves, les hospitalisations et les décès – était durable dans toutes les zones sauf à haut risque.

Cette divergence entre la protection contre les maladies graves et la protection contre les infections a conduit à se demander quelle devrait être la politique finale de vaccination de rappel. Cibler les suppléments pour les personnes à haut risque – qui ont besoin d’une protection accrue contre les maladies graves – a toujours été logique et est bien étayé par des preuves. Cependant, à mon avis, stimuler les individus en bonne santé et à faible risque avec un vaccin parent pour prévenir temporairement une maladie bénigne n’a jamais été une stratégie optimale. L’utilisation des rappels chez les patients à haut risque est sous-optimale, et je me demande si le message général de rappel a entraîné une dilution du message auprès des patients à haut risque.

Mais un vaccin mis à jour ciblant les dernières souches d’Omicron pourrait-il être utile comme injection de rappel pour les groupes à risque plus élevé et plus faible ? De nombreuses questions restent sans réponse.

Stimuler les personnes à haut risque avec le vaccin original protège contre les maladies graves, ce qui soulève des questions sur l’avantage supplémentaire d’un vaccin mis à jour. Un vaccin mis à jour pour les personnes à faible risque, qui sont peu susceptibles de développer une maladie grave, offre-t-il une protection suffisante contre l’infection pour être considéré comme utile ? Y a-t-il une réduction supplémentaire du risque de COVID-19 au-delà de ce qui est déjà obtenu par la vaccination et le rappel avec les vaccins originaux ?

Un facteur important à considérer est la fluidité de la marche de la variante SARS-CoV-2. BA.4 et BA.5 seront-ils toujours pertinents à l’automne lorsque les boosters mis à jour seront disponibles, ou suivront-ils la voie de BA.1 et BA.2 ? Toutes les variantes prédominantes de l’automne seront-elles des descendants d’Omicron ? Les variantes futures seront-elles telles que la protection dirigée contre BA.4 ou BA.5 est une protection croisée contre eux ?

Les données présentées au comité consultatif de la FDA ont montré que le vaccin de rappel anti-BA.1 à base d’Omicron a entraîné une augmentation d’environ deux fois des titres d’anticorps neutralisants contre BA.1 par rapport au rappel standard. Comme Paul Offit, MD, et John Moore, PhD, l’ont récemment écrit : « Que signifie environ deux fois le niveau d’anticorps neutralisants dans la pratique ?

Il n’existe actuellement aucune donnée clinique humaine sur les doses de rappel dirigées contre BA.4 ou BA.5.

Une question supplémentaire à considérer : Quel est l’avantage de conserver la version originale du virus dans les boosters ? Les boosters doivent-ils être bivalents ou monovalents ? Comme Offit et Moore le notent également dans leur excellent commentaire, Pfizer/BioNTech a montré une immunogénicité améliorée avec un rappel Omicron monovalent par rapport à un rappel bivalent contenant également la souche ancestrale. Certaines données suggèrent également que l’utilisation d’un vaccin à base de protéines tel que celui développé par Novavax et Sanofi comme dose de rappel après une primovaccination par ARNm peut être plus bénéfique qu’un rappel de vaccin par ARNm.

Une question connexe à considérer est le seuil de reformulation de toute la série de vaccins primaires par rapport à la reformulation des rappels puisque la souche ancestrale est pratiquement éteinte. Il serait plus efficace que les fabricants ne fabriquent qu’un seul type de vaccin COVID-19.

Étant donné que nous semblons être dans une course aux armements constante avec le virus et ses mutations de protéines de pointe, la valeur de développer un vaccin contre le coronavirus plus largement protecteur ou universel est claire. Même si le vaccin ne pouvait pas combattre tous les coronavirus ou tous les bêta-coronavirus ou tous les sarbecovirus mais seulement le SRAS-CoV-2 et ses variantes, ce serait une amélioration par rapport à la situation actuelle. Pfizer/BioNTech et le Walter Reed Army Institute for Research (WRAIR) (entre autres) ont fait des progrès significatifs sur ce front. De plus, les vaccins administrés par voie nasale qui imitent l’infection naturelle, créent plus d’immunité dans les voies nasales et bloquent potentiellement l’infection plus efficacement pourraient également devenir des outils importants.

En fin de compte, si des rafraîchissements fréquents pour l’ensemble de la population – pas seulement les patients à haut risque – sont la politique, les vaccins mis à jour pourraient s’avérer légèrement plus attrayants. Cependant, je ne sais pas quel niveau de bénéfice clinique attendre contre les infections par rapport aux vaccinations de rappel ordinaires. Comme le notent Offit et Moore, une décision coûteuse et conséquente comme celle-ci devrait être éclairée par tant de clinique données que possible. Mais malheureusement, il n’y a pas de boosters ciblés BA.4/BA.5 chez l’homme.

Comme c’est le cas depuis l’avènement des rappels COVID, les discussions se sont complètement détachées d’une discussion sur les cibles plus larges avec le SRAS-CoV-2, un virus qui continue de développer de nouvelles variantes et ne sera probablement jamais éradiqué. Il est décourageant de constater que l’obtention de réponses à certaines des questions clés que moi-même et d’autres avons identifiées ne sera probablement pas prioritaire ou intégrée dans les politiques de vaccination dans un proche avenir.

Amesh Adalia, MD, est chercheur principal au Johns Hopkins Center for Health Security et médecin pratiquant les maladies infectieuses, les soins intensifs et les urgences à Pittsburgh.

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