le danger de vouloir surdétecter le cancer

L’annonce a été accompagnée, deux mois plus tard, du rapport technique qui envisage d’étendre ce programme, qui inclut actuellement tous les Espagnols entre 50 et 69 ans, jusqu’aux 74 susmentionnés.

Même si la conclusion du rapport est positive, elle n’évite pas les principaux problèmes posés par ce type de preuves, qui Au milieu du siècle dernier, ils étaient considérés comme une grande promesse contre le cancer. et le passage des décennies a abaissé l’esprit jusqu’à ce qu’ils ne soient délimités que pour des personnes et des cancers très spécifiques.

« Le dépistage du cancer consiste à réaliser des tests pour tenter de diagnostiquer les tumeurs avant qu’elles ne donnent des symptômes, alors qu’il n’existe encore aucun moyen de les détecter en clinique », explique-t-il. Isabelle Echavarriasecrétaire scientifique de la Société espagnole d’oncologie médicale (SEOM) et oncologue à l’hôpital universitaire Gregorio Marañón (Madrid).

« Ils doivent disposer d’une technique qui les diagnostique tôt, qui soit suffisamment sensible et qui ne soit pas agressive, car nous le faisons sur une population en bonne santé », souligne-t-il.

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« Si la technique comporte beaucoup de risques, elle ne contrebalancera peut-être pas les avantages pour ces personnes. » De plus, diagnostiquer pour diagnostiquer ne sert à rien : « Il faut pouvoir changer le cours de la maladie » grâce à un traitement précoce.

En Espagne, il existe trois dépistages du cancer destinés à de larges groupes de population. Les tests du cancer du sein et du cancer colorectal présentent plusieurs caractéristiques similaires : ils sont réalisés sur la population âgée de 50 à 69 ans (uniquement les femmes, dans le cas du sein) avec un examen tous les deux ans.

Dans le cas du cancer du sein, l’examen de choix est la mammographie. Bien qu’inconfortable pour les femmes, elle s’est récemment améliorée à la fois en termes de durée, de plus en plus courte, et en termes de danger potentiel que pourraient représenter les doses de rayonnement.

Même si, en soi, les radiations provenant d’une série de mammographies qu’une femme subit tout au long de sa vie n’atteignent pas le seuil dangereux, les spécialistes ont dû envisager son utilisation si la personne avait été soumise à d’autres techniques.

Cependant, les mammographies les plus récentes émettent moins de rayonnements que les plus anciennes, ce qui réduit ce danger.

La première projection

Cette projection a été la première à être envisagée. Au milieu du XXe siècle, plusieurs études ont commencé à évaluer son efficacité, mais ce n’est qu’à la fin des années 1980 que les premières conclusions solides ont été tirées.

Ils proviennent d’une étude menée à Malmö, en Suède, qui a suivi 42 000 femmes pendant 12 ans. Au total, 588 cancers ont été diagnostiqués dans le groupe qui a subi une mammographie et 447 dans le groupe qui n’en a pas subi.

Ce succès apparent a été éclipsé par le fait que cette détection précoce n’avait pas apporté beaucoup d’avantages : 63 femmes sont décédées dans le premier groupe et 66 dans le second..

En 2002, une méta-analyse de plusieurs études réalisées en Suède concluait que les mammographies avaient entraîné une réduction allant jusqu’à 30 % de la mortalité par cancer du sein, mais uniquement chez les femmes âgées de 55 à 70 ans.

En revanche, bien qu’il s’agisse d’un test dont la balance bénéfice-risque est bien établie, il n’empêche pas un petit pourcentage de faux positifs : des tumeurs qui, si elles n’étaient pas détectées, n’auraient pas généré de symptômes chez le patient.

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Mais, au lieu de continuer sa vie comme si de rien n’était, elle est soumise à des interventions invasives, depuis des biopsies (ablation de tissu tumoral) jusqu’à des interventions chirurgicales et des traitements pharmacologiques ou radiologiques.

Ongle revue publiée en 2009 dans The BMJ a conclu que, pour chaque décès évité grâce aux mammographies, environ 10 femmes faisaient l’objet d’un surdiagnostic.

« Le problème des faux positifs est qu’ils entraînent la réalisation de nombreux tests, qui commencent généralement par une biopsie », explique Isabel Echavarría. « Cette biopsie a ses inconforts selon la zone dans laquelle elle se situe, elle peut même être dangereuse : une biopsie pulmonaire inutile peut comporter un risque, les biopsies de la prostate représentent aussi un inconfort important pour les patients. »

Cancer du côlon

Le cas du cancer colorectal est similaire : bien qu’ayant établi une balance bénéfice-risque positive, il n’est pas exempt de complications.

Elle repose sur la détection de sang occulte dans les selles. Si le test est positif, une coloscopie doit être réalisée : une sonde qui parcourt l’intestin jusqu’à atteindre les polypes suspectés d’évoluer vers un cancer.

Le rapport technique Santé explique qu’il existe deux types de tests pour détecter le sang dans les selles : un réduit la mortalité par cancer colorectal de 12 %, mais pas dans les tranches d’âge comprises entre 70 et 80 anset chez les patients de 60 à 69 ans, cela ne s’est produit que chez les hommes.

Concernant le second, le rapport indique qu’il réduit la mortalité par cancer jusqu’à 69 ans, bien que la qualité de ces preuves scientifiques soit faible.

Le gros problème de ce dépistage est cependant la coloscopie, un examen invasif que de nombreuses personnes hésitent à passer. Le document technique estime 17,5 complications dues à des saignements et 5,7 perforations intestinales pour 10 000 interventions.

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Ce sont des taux faibles mais il faut rappeler qu’il s’agit d’un test qui se fait sur une population en bonne santé. En Espagne, il y a environ 12 millions de personnes âgées de 50 à 69 ans. Seule une minorité de ceux qui effectuent une analyse de sang dans les selles seront positives mais, comme l’a rappelé le chef du service d’oncologie médicale de l’hôpital universitaire Reina Sofía de Cordoue, Enrique Aranda, dans un rapport d’EL ESPAÑOL, environ 95 % de ceux qui subissent une coloscopie ne développent pas la maladie mais sont exposés au risque de l’intervention.

La dernière grande étude sur le dépistage du cancer colorectal a montré une réduction de 18 % du risque de développer la tumeur, prévenir un cas sur 455. Cependant, en termes absolus, le risque de le développer chez les personnes dépistées était de 0,98 % et chez celles qui ne l’ont pas été, de 1,2 %.

La question est maintenant : vaut-il un investissement important pour éviter 0,2 % des cancers ? Le rapport du groupe d’experts estime que l’extension du dépistage du cancer colorectal aux Espagnols âgés de 70 à 74 ans entraînerait un coût annuel de plus de 10 millions d’euros au cours des cinq premières années. Et ce, si seulement 36 % de la population cible y participe.

Cancer du col de l’utérus

Le troisième des dépistages autorisés en Espagne est celui du cancer du col de l’utérus. Elle s’adresse aux femmes entre 25 et 65 ans et consiste en une cytologie ou frottis du col de l’utérus tous les trois ans (jusqu’à 34 ans) et la détermination du virus du papillome humain, responsable de pratiquement tous les cas de ce cancer. —à partir de 35 ans.

Dans ce cas, il existe une circonstance particulière. Le vaccin contre le VPH s’est révélé très efficace dans la prévention du cancer du col de l’utérus. Son introduction est récente et intervient actuellement au moment où les femmes vaccinées atteignent l’âge du dépistage, ce qui a entraîné des retards dans les tests.

Par exemple, en Italie, il a été décidé de retarder le début du dépistage chez les personnes vaccinées à 30 ans, en remplaçant également la cytologie par le test de détection du VPH (la cytologie est maintenue chez les personnes non vaccinées).

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Ces trois projections sont les plus établies. Cependant, la stratégie anti-cancer de l’Union européenne en inclut trois autres : le cancer du poumon, de la prostate et de l’estomac (en détectant la bactérie H. pylori).

Le cancer de la prostate est peut-être le plus controversé de tous. Il s’appuie sur le test de l’antigène prostatique spécifique ou PSA, qui mesure la concentration de cette molécule dans le sang.

Comme le sang occulte fécal, il s’agit d’un test peu invasif. Cependant, « Les données sont très controversées quant à leur bénéfice ou non.« , déplore la porte-parole du SEOM, Isabel Echavarría.  » Certaines études disent que cela améliore effectivement la survie, mais d’autres n’y voient aucun bénéfice et, en plus, cela implique des biopsies et des interventions chirurgicales inutiles, car on diagnostique souvent des tumeurs qui ne vont pas causer des problèmes tout au long de la vie.

Il existe des études qui placent à 60% le surdiagnostic du cancer de la prostate avec ce test et, en outre, cela peut provoquer des dommages tels que l’incontinence urinaire sans obtenir aucun bénéfice.

Le plan de lutte contre le cancer de l’Union européenne recommande le dépistage du cancer de la prostate chez les hommes jusqu’à 70 ans en utilisant la détermination du PSA et l’IRM comme suivi.

Aux États-Unis, il est recommandé de l’éviter chez les hommes de plus de 70 ans., alors que la décision de le faire chez les personnes âgées de 55 à 69 ans doit être prise au niveau individuel. Toutefois, cette recommandation est en cours de révision et sa mise à jour ne devrait pas tarder.

Le poumon, la prochaine frontière

Le test qui semble peut-être le plus susceptible de devenir bientôt une réalité est celui du cancer du poumon. En Espagne, la SEOM et la Société espagnole de pneumologie et de chirurgie thoracique ont lancé le projet Cassandra, qui étudie la faisabilité de rechercher des signes de cancer du poumon chez les gros fumeurs et les anciens fumeurs.

« Nous disposons de données récentes qui indiquent que cela augmente la survie », explique Echavarría. « Ce que nous devons voir, c’est si cela est rentable. »

Le gros problème du cancer du poumon est qu’il est généralement détecté à un stade avancé. Le dépistage résoudrait en partie ce problème, mais il implique des tests coûteux, comme un scanner à faible dose, qui nécessite un gros appareil dont tous les hôpitaux ne disposent pas.

Reste également à déterminer quelles personnes doivent être invitées. Combien de cigarettes faut-il avoir consommé pour être considéré comme un gros fumeur ? Le consensus est plus proche d’un paquet par jour pendant 20 ans, mais il est possible que les individus qui ont moins fumé aient aussi un risque élevé de développer un cancer.

Une analyse de 18 essais cliniques sur différents types de dépistage publiée l’année dernière dans JAMA Internal Medicine a conclu que le dépistage, en général, pouvait réduire la mortalité spécifique au cancer, mais ne parvenait pas à augmenter la longévité si les inconvénients l’emportaient sur les avantages.

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Curieusement, cette analyse a « béni » la détermination du PSA et la tomographie du cancer du poumon, car elles étaient associées à une plus grande longévité, bien qu’avec certaines incertitudes.

L’équilibre est difficile à atteindre. Les oncologues considèrent le dépistage comme un outil puissant, mais avec ses limites. L’important pour eux est de pouvoir maximiser le bénéfice d’une personne qui développera un cancer en la traitant le plus tôt possible.

Du point de vue de la gestion de la santé, en revanche, on recherche un équilibre entre le bénéfice obtenu, le préjudice généré et, surtout, le coût : l’argent consacré à la détection du cancer dans une population en bonne santé est de l’argent. . qui n’est pas investi dans d’autres domaines de la santé.

Comme l’a expliqué Josep Maria Borràs, coordinateur de la stratégie nationale contre le cancer, à ce média, « je ne suis pas d’accord avec mes collègues en épidémiologie, qui l’observent comme s’ils surveillaient la circulation. En termes de mortalité générale, il est possible que le dépistage ait un bénéfice modeste. Mais l’objectif est de bénéficier au patient. Il s’agit d’améliorer le pronostic et non la mortalité.