WASHINGTON – Les patients atteints de diabète de type 2 et d’une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse établie qui ont été traités à la fois avec un inhibiteur du transporteur de sodium-glucose-2 et un agoniste du récepteur du peptide-1 de type glucagon ont eu une réduction significative de 80% de leur taux de mortalité global au cours d’une période de suivi d’un an. par rapport à des patients appariés traités avec l’une ou l’autre classe seule dans une étude observationnelle rétrospective de plus de 15 000 personnes dans le système de santé américain des anciens combattants.
Pour le critère d’évaluation principal de l’étude, le taux combiné de décès toutes causes confondues, d’infarctus du myocarde non mortel ou d’accident vasculaire cérébral non mortel, traitement combiné à la fois avec une classe d’inhibiteurs du transporteur sodium-glucose-2 (SGLT2) et avec le glucagon- comme l’agoniste du récepteur du peptide-1 (classe GLP-1 RA) associé à une réduction significative d’environ 50 % des événements au cours du suivi d’un an par rapport aux patients traités avec un seul agent de ces deux classes, a rapporté Persio D. Lopez, MD, aux réunions scientifiques annuelles de l’American College of Cardiology.
Cette amélioration du résultat du critère composite était entièrement due à la réduction de la mortalité toutes causes confondues. Le double traitement n’a montré aucune association significative avec l’incidence des crises cardiaques ou des accidents vasculaires cérébraux non mortels par rapport à la monothérapie, les taux étant presque identiques, que les patients aient pris l’un ou l’autre des médicaments ou les deux, a déclaré Lopez, cardiologue au Mount Sinai Morningside et au James J Peters VA Medical. Center, tous deux à New York.
Combiner les cours pour les diabètes difficiles à contrôler
« Nous ne savons pas ce qui motive l’utilisation combinée d’agents des deux classes de médicaments chez ce type de patient », a admis Lopez lors de sa présentation. « Notre hypothèse est que la bithérapie sera utilisée chez les patients atteints de diabète difficile à contrôler. »
Salim S. Virani, MD, PhD, qui pratique dans le système VA mais n’a pas participé à l’étude, a convenu qu’il s’agissait de l’explication la plus probable pour la plupart des cas chez les patients VA à haut risque atteints de diabète prenant les ingrédients actifs des deux classes reçues. .
« J’ai quelques patients » dans les deux classes, généralement « des patients avec des taux d’A1c de base plus élevés qui ont besoin d’un meilleur contrôle glycémique », a déclaré Virani, professeur de médecine au Baylor College of Medicine et cardiologue au Michael E. DeBakey VA Medical Center. tous les deux à Houston.
L’utilisation aux États-Unis des deux classes de médicaments, sans parler des deux, chez les patients atteints de diabète de type 2 a encore du mal à s’implanter dans la pratique américaine et reste limitée à une minorité de ces patients, un modèle de prescription qui évolue, reflété dans l’AV le plus récent Les données. L’analyse de plus d’un demi-million de patients du système VA atteints de diabète de type 2 et de maladie cardiovasculaire athéroscléreuse (ASCVD) traités dans l’un des 130 centres médicaux de la VA en 2020 a montré que 11 % ont reçu un inhibiteur du SGLT2 et 8 % ont reçu un GLP -1 RA.
Les classes d’antidiabétiques les plus couramment utilisées chez ces patients étaient l’insuline chez 36 %, les biguanides chez 47 % et les sulfonylurées chez 22 %.
Ces données ont également montré une variabilité remarquable entre les 130 centres VA, certains centres ne prescrivant qu’environ 3 % de ces patients avec un inhibiteur du SGLT2 ou un PR GLP-1, tandis que d’autres centres avaient des taux de prescription environ 10 fois plus élevés pour chaque environ 25 % à 30 % de leurs patients atteints de diabète de type 2 et d’ASCVD.
Malgré l’utilisation globalement modeste des deux classes dans ces populations de patients jusqu’en 2020, l’AV n’a aucun obstacle à la prescription d’un patient de l’une ou l’autre classe ou des deux « si vous fournissez une raison valable » pour qu’un patient reçoive les médicaments, a déclaré Virani dans une interview. . Il a également prédit que l’utilisation des deux classes chez ces patients, y compris le traitement combiné, devrait être étendue prochainement.
« Beaucoup d’intérêt » pour l’association d’un inhibiteur du SGLT2 et d’un AR du GLP-1
« Il y aura beaucoup d’intérêt à combiner les deux classes. Cela a un sens intuitif [to treat with both classes] parce que la plupart des patients diabétiques ont besoin de plus d’un médicament pour contrôler leur glycémie, a-t-il noté. « Pourquoi ne pas utiliser deux classes, chacune réduisant le risque d’un patient » pour les effets indésirables tels que l’ASCVD, l’insuffisance cardiaque et la dysfonction rénale, a ajouté Virani.
L’étude, menée par Lopez et ses collaborateurs, a utilisé des données recueillies dans la base de données nationale VA et a inclus 121 156 patients atteints de diabète de type 2 et d’ASCVD établie. À l’aide de l’appariement des scores de propension, les chercheurs ont réuni trois sous-groupes, chacun contenant 5 277 patients appariés. Un sous-groupe comprenait des patients auxquels un inhibiteur du SGLT2 avait été prescrit, un deuxième sous-groupe comprenait des patients atteints de PR GLP-1 et un troisième sous-groupe comprenait des patients recevant des agents des deux classes. Les patients ont été appariés en fonction de l’âge, du sexe, de la fraction d’éjection ventriculaire gauche, du taux d’hémoglobine A1c, de la pression artérielle systolique et de la présence d’une maladie coronarienne ou d’une maladie artérielle périphérique.
Les patients inclus dans l’analyse avaient environ 67 ans en moyenne ; 97 % étaient des hommes, leur indice de masse corporelle moyen était d’environ 34 kg/m2, leur taux moyen d’HbA1c était d’environ 7,9 %, leur taux moyen de filtration glomérulaire estimé était d’environ 55 à 66 mL/min par 1,73 m2 et leur fraction d’éjection ventriculaire gauche moyenne était environ 55 %. La base de données a fourni un suivi moyen de 902 jours (environ 2,5 ans). Le critère d’évaluation principal pré-spécifié s’est concentré sur les événements survenus au cours de la première année de suivi, mais les chercheurs ont également effectué une analyse de suivi sur 3 ans sur une base post-hoc.
L’inhibiteur du SGLT2 le plus couramment reçu par ces patients était l’empagliflozine (Jardiance), qui était utilisée chez pratiquement tous ceux qui recevaient un agent de cette classe. En revanche, les médicaments GLP-1 RA reçus par les patients ont été davantage divisés. Le médicament le plus couramment prescrit était le liraglutide (Victoza), suivi du sémaglutide (Ozempic) et du dulaglutide (Trulicity), moins de 5 % recevant de l’exénatide (Bydureon, Byetta).
Pour les autres traitements, environ 97 % de tous les patients ont reçu une statine, environ 94 % un inhibiteur du système rénine-angiotensine, environ 90 % de la metformine et environ 75 % de l’insuline, de l’aspirine et un bêta-bloquant – des nombres plus faibles sur d’autres types d’agents .
Pour le critère d’évaluation principal de l’étude, l’incidence sur 1 an des événements composites ASCVD, y compris toutes les causes de décès, les patients recevant des agents des deux classes avaient un taux significativement réduit de 46 % par rapport à ceux recevant un inhibiteur du SGLT2 seul et significativement 49 % taux réduit sur par rapport à ceux sur seulement un RA GLP-1. Ces divisions entre les groupes se sont légèrement élargies au cours du suivi de 3 ans. Lopez n’a pas rapporté les résultats d’une comparaison directe entre les patients qui n’ont reçu qu’un inhibiteur du SGLT2 et ceux qui n’ont reçu qu’un GLP-1 RA.
Pour le critère d’évaluation des décès toutes causes confondues, ceux sous traitement combiné avaient un taux à 1 an inférieur de 83 % au taux des patients recevant un inhibiteur du SGLT2 seul et de 81 % inférieur au taux des patients recevant une PR GLP-1 n’ayant pas l’autre classe.
Lopez a averti que le biais de sélection peut avoir affecté les résultats des patients qui ont reçu les deux classes et non l’une ou l’autre, et il a également souligné que l’analyse était basée sur des données administratives plutôt que sur des informations provenant de dossiers médicaux plus détaillés ou de résultats collectés de manière prospective et était limitée était en impliquant très peu de femmes.
« Nos résultats doivent être validés dans des études prospectives », a-t-il expliqué.
Lopez et Virani n’avaient aucune divulgation commerciale.
Cet article a été initialement publié sur MDedge.com, qui fait partie du réseau professionnel Medscape.