antigènes, lymphocytes, des anticorps monoclonaux… la pandémie de Covid-19 signifiait un cours intensif d’immunologie pour toute la population. Et pourtant, au-delà du vocabulaire pratique acquis pour naviguer dans la « nouvelle normalité », le système immunitaire reste une grande inconnue. C’est l’organe transparent [Larousse]impossible à cerner d’un seul coup d’œil, mais aussi vital que le cerveau, les poumons et le foie, comme le prétend l’oncologue Ricardo Cubedo dans son livre.
Cubedo, spécialiste et chercheur à l’hôpital universitaire Puerta de Hierro de Madrid, est spécialisé dans cancer du sein, sarcome et mélanome. Il est responsable de l’unité de sarcome et du programme de cancer héréditaire et du conseil génétique du MD Anderson Cancer Center à Madrid. Et c’est aussi un vulgarisateur qui rapproche habilement des concepts complexes du lecteur. Ainsi, l’un des systèmes les plus compliqués de l’organisme devient une histoire épique, étayée par des illustrations, qui s’engage comme si nous assistions aux batailles du Seigneur des Anneaux.
Pourquoi le système immunitaire est-il la grande inconnue non seulement du public mais aussi, comme il l’explique, des médecins eux-mêmes ?
Je pense que c’est le « marron » typique que vous étudiez pendant votre diplôme et que vous oubliez ensuite le plus rapidement possible. Mais le système immunitaire est super transversal, il influe sur les filles que tu vas aimer pour la défense contre les microbes, la relation avec le microbiote et le fait que tu ne souffres pas de cancer tous les mois. Une autre raison est que, à part le sida, ça ne va presque jamais mal : en tout cas, ça va trop loin. Tout le monde connaît quelqu’un qui souffre d’insuffisance cardiaque ou de cancer, mais peu reconnaissent une maladie immunitaire.
[Francisco Sánchez, el inmunólogo que aspira al Nobel: « España está en la ‘Champions’ de la ciencia »]
Le système immunitaire est-il exceptionnel car il ne décline pas à l’âge adulte comme les autres, mais s’améliore avec le temps ?
Il y en a d’autres, comme le système nerveux ou le cerveau, qui s’améliorent et mûrissent, mais le système immunitaire fait bien plus. Mes genoux ne sont plus ce qu’ils étaient quand j’avais 15 ans, ni ma peau ni mes cornées. Mais mon système immunitaire est meilleur, beaucoup plus capable. Et mon cerveau va s’effondrer plus tôt que mon immunité : pour la plupart des gens, en fait, il ne s’effondre vraiment qu’au cours des derniers mois de la vie.
Pourquoi alors les maladies immunitaires sont-elles en augmentation ?
La théorie hygiéniste affirme que le monde est devenu très aseptique : il n’y a pas un savon qui ne soit antimicrobien, pas un produit d’entretien qui ne soit antiseptique… Et c’est très bien de ne pas mourir du charbon, mais dans le monde des microbes il y a de très, très grandes distances. Cela affecte probablement le microbiote, qui semble avoir un rôle régulateur brutal du système immunitaire. Et en faisant un raisonnement « faire le tour de la maison », imaginez que vous formez une force de police, que vous les armez jusqu’aux dents et qu’ensuite vous ne les laissez plus rien faire du tout. Le premier jour où quelqu’un vole un poulet, sept camions se présenteront pour se battre !
Après des centaines de milliers d’années d’exposition à des agents pathogènes sans hygiène ni médicaments, surstimulons-nous aujourd’hui notre immunité ?
C’est bien d’être sûr pour les aliments, d’ouvrir une boîte en sachant qu’elle ne contiendra pas de salmonelle. Mais l’idée qu’il faut à tout prix se défendre du monde microbien nous éloigne de notre évolution. Et cela crée une série de dysfonctionnements. Notre premier microbiome vient de notre mère, mais nous allons le construire toute notre vie en interagissant avec les gens qui nous entourent : notre famille, nos amis, nos collègues, notre ville…
N’est-ce pas contradictoire, alors que la pandémie de Covid-19 nous a fait prendre conscience de l’importance de la distanciation et de la sécurité ?
Nous vivons cela de façon très sanglante avec l’épidémie de sida des années quatre-vingt. Vous avez vu des infections que vous n’aviez étudiées que dans des livres. Tu t’es dit ‘les huîtres, on est entouré de ça’. La seule chose qui nous sépare de l’horreur est le lymphocyte T, et celui de ce pauvre homme avait été « tué » par le VIH. Ils ont attrapé des infections exotiques non pas au Kenya mais à Valdemoro. Il est normal que face à une maladie émergente comme le Covid, il faille se protéger. Une autre chose est que nous nous inquiétons de serrer la main, d’aller dans le métro ou de partager un endroit pour manger. Je pense que ne pas être dans un groupe va avoir un effet délétère.
Les maladies auto-immunes sont très différentes les unes des autres. Beaucoup de gens ignorent que la maladie coeliaque et la SLA, par exemple, appartiennent au même groupe.
Ou le diabète de type 2 et le psoriasis, des choses qui semblent totalement indépendantes et ont une source commune, un système immunitaire qui ne fait pas un très bon travail pour distinguer quelle partie du corps est «moi» et laquelle ne l’est pas. Vous n’avez pas à dire aux gens de ne pas se doucher. Mais dans le cas des enfants qui développent leur tolérance immunitaire, il n’y a pas lieu d’avoir peur qu’ils touchent le sol ou qu’ils aillent à la garderie avec le nez qui coule. Tout le monde met des choses à la bouche, c’est un comportement universel qui dit probablement au système immunitaire : « Ces antigènes sont tout autour de moi tous les jours, ils ne peuvent pas être trop mauvais, mettez-les dans le sac de ce qu’il faut surveiller mais pas attaquer . Quand vous voyez quelque chose de différent, tirez-vous dessus. » Le système immunitaire n’est pas efficace contre les maladies auto-immunes : le pauvre être qui attrape une dermatite atopique tordue va avoir du fil à retordre toute sa vie.
Les cancers liés au système immunitaire, tels que les sarcomes, augmentent-ils également ? Les cas de jeunes comme Álex Lecquio ou Elena Huelva sont notoires.
C’est une tumeur typique des jeunes, l’une des plus fréquentes chez les enfants, les adolescents et les jeunes adultes, et malheureusement ce ne sont pas des tumeurs dans lesquelles l’immunothérapie fonctionne bien. Mais je ne sais pas si cela augmente ou diminue, même si je m’y consacre, car malheureusement nous n’avons pas de bons registres complets du cancer. Deux ou trois cas de personnes célèbres ont peut-être été liés, mais je n’ai pas l’impression qu’il y en ait plus.
Si l’immunothérapie n’est pas efficace contre le sarcome, quelles nouvelles thérapies sont testées ?
Nous continuons à nous battre avec des choses très basiques : simplement, se mettre entre des mains expertes dès qu’on le soupçonne, dès que possible. En général, le problème est la variété : parler de sarcomes, c’est comme parler de mammifères, de la musaraigne à la baleine. Ils sont à l’origine d’autres types de tumeurs, nous manquons de médicaments qui signifient vraiment un changement. Nous sommes toujours basés sur la chirurgie, la radiothérapie et la chimiothérapie conventionnelle. Et l’Espagne est l’un des pays les plus puissants en matière de recherche, avec l’Italie et la France. Les essais réalisés sont toujours en tête de liste pour le recrutement des patients.
Ricardo Cubedo, oncologue médical au MD Anderson Cancer Center Madrid.
Mais deux autres cancers dans lesquels il se spécialise, le cancer du sein et le mélanome, sont en augmentation dans le monde.
L’augmentation des mélanomes a une relation très claire avec l’exposition aux ultraviolets. Le cancer du sein reste stable au détriment d’être moins fréquent chez les femmes ménopausées plus âgées, mais plus fréquent chez les jeunes femmes préménopausées. Et on ne sait pas trop pourquoi. Les programmes de diagnostic précoce commencent à devenir obsolètes. Si une femme me demandait individuellement, je recommanderais qu’elle commence à se surveiller plus tôt que ne le dit la campagne publique. Il faut avoir un système public puissant, mais aussi faire un peu plus de notre côté, même pour le secteur privé. Les campagnes publiques de dépistage de masse ont un très faible rendement, avec seulement 15 % des femmes qui passent des mammographies.
Les tests génétiques sont-ils justifiés alors qu’il nous est pratiquement impossible de ne pas avoir un cas connu de cancer dans la famille ?
Je me consacre à cela, et effectivement il y a des familles dans lesquelles il semble qu’il y ait beaucoup de cancers. Mais ensuite, vous commencez à creuser et il s’avère qu’ils vivent tous jusqu’à 90 ans et ont eu six ou sept enfants. Il y a mille cousins et oncles. Bien sûr, il y aura des cas de cancer ! Au contraire, il y a des familles qui semblent avoir très peu. Mais il s’avère que le père est mort dans un accident de voiture à 35 ans, les oncles ne se parlent pas et ne connaissent pas son état de santé… Il n’y a peut-être qu’un seul cas, mais c’est une 35- femme d’un an atteinte d’un cancer du sein aux deux seins, la suspicion d’un risque héréditaire est puissamment soulevée. Vous devez avoir des informations publiques et la capacité de vous reconnaître, sinon vous ne verrez pas les signaux d’alarme.
Le livre raconte quelque chose d’espoir : l’avènement des anticorps monoclonaux et comment ils ont été appliqués pour la première fois au cancer HER2-positif.
C’est comme ca! Ils ont d’abord été utilisés dans les lymphomes. HER2-positif représente un tiers des cancers du sein, et c’était presque comme une réanimation. Chez les patients atteints d’un cancer métastatique agressif, qui n’ont pas répondu à la chimiothérapie, vous leur avez donné l’anticorps soudainement et ils ont commencé à répondre au traitement dans les 15 jours. Tout comme cela s’est produit plus tard avec l’immunothérapie et le mélanome : lorsque cela se produit, c’est très illustratif du pouvoir de la science.
Le père de l’immunothérapie, James Allison, nous a dit que la rémission du cancer avait augmenté de 20 % avec ces nouvelles approches thérapeutiques.
Bien sûr, avec le cancer, on n’ose pas dire « guérison complète », mais on voit des patients atteints de mélanome métastatique « tout le long » -dans les cellules cérébrales, osseuses, hépatiques- chez qui la maladie a disparu. En 12 ans d’examens, la maladie n’est pas réapparue. Malheureusement, ce n’est pas généralisé à tous les types de cancer, loin de là, mais dans le mélanome et le cancer du poumon par exemple, on guérit de nombreux patients sans une seule goutte de chimiothérapie. Et les médicaments inhibiteurs de points de contrôle sont la « première étape » de l’immunothérapie. Maintenant commence le domaine des vaccins anticancéreux à ARNm.
C’est une question qui divise les experts : guérirons-nous un jour du cancer ?
Nous guérissons déjà certains types de cancer avec la chimiothérapie conventionnelle. Mais la guérison du cancer en général ? Je pense que oui, comme cela s’est produit avec la tuberculose. Il continue de tuer des gens dans le monde, mais il a un remède. Avant, on disait qu’un tel était « mal de poitrine » parce que dire « tuberculose » c’était dire « il est mort ». La même chose se produira avec le cancer. Il n’y aura pas une seule percée qui ouvre le New York Times comme lorsque l’homme a atterri sur la lune. Mais les nouvelles thérapies vont prendre de l’ampleur et il se peut que dans deux générations le cancer ne soit plus une préoccupation.
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