José Ignacio Martín Valadés est chef de la section des tumeurs digestives au MD Anderson Cancer Center de Madrid. Diplômé en médecine et chirurgie de l’Université autonome de Madrid, il est actuellement chef de l’unité des tumeurs digestives du service d’oncologie médicale du MD Anderson Cancer Center de Madrid et collaborateur d’enseignement à l’Université autonome. Membre des sociétés espagnole et européenne d’oncologie médicale, il est l’un des principaux experts en tumeurs digestives du pays.
En 2018, l’incidence attendue des tumeurs pancréatiques dans notre pays était de 6 760 cas. En seulement cinq ans, l’estimation est passée à 9 280, soit 37 % de plus. Martín Valadés met en garde : dans le dernier quart de siècle, le nombre annuel de nouveaux cancers du pancréas a presque doublé.
Le tabac, l’obésité et l’alcool constituent le trio de risques mortels pour cette tumeur, comme pour beaucoup d’autres. Mais, contrairement au reste, le cancer du pancréas est l’un des plus meurtriers : pas moins de 83 %, plus que les tumeurs pulmonaires (72 %). Mais le docteur Valadés, même conscient de la gravité, jette une lueur d’optimisme : à chaque fois il opère et soigne mieux.
Le cancer du pancréas est l’un des plus meurtriers. Qu’est-ce qui ne va pas ?
Le problème est la difficulté du diagnostic. D’une part, c’est une tumeur qui se détecte à des stades très avancés. Plus de 50% des patients sont diagnostiqués alors qu’ils ont déjà des métastases et, lorsque vous diagnostiquez une tumeur à un stade avancé, les chances qu’elle réponde au traitement sont plus faibles.
D’autre part, c’est une tumeur qui n’a pas de symptômes caractéristiques. Plusieurs fois, les symptômes apparaissent lorsque la tumeur est déjà avancée. Enfin, il est difficile à soigner : bien que les traitements soient efficaces, il résiste à la chimiothérapie en raison de ses caractéristiques particulières.
Son incidence est en augmentation et 9 280 nouveaux cas sont estimés cette année. À quel point cette nouvelle est-elle mauvaise ?
C’est généralement la septième tumeur la plus fréquemment diagnostiquée en Espagne. Il est peu fréquent mais il a un mauvais pronostic qui le place en troisième cause de décès par cancer, derrière les cancers du poumon et colorectal, beaucoup plus fréquents.
Au cours des 25 dernières années, l’incidence a pratiquement doublé. Il semble que cela augmente et on estime que, d’ici 2030, il deviendra la deuxième cause de mortalité par cancer.
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Pourquoi cela arrive-t-il? On ne sait pas trop pourquoi. L’âge est un facteur : nous vivons plus longtemps et le vieillissement de la population signifie que nous pouvons avoir plus de cas. Mais si cela se produit, la logique serait qu’il y aurait plus de cas chez les personnes âgées mais, malheureusement, nous avons aussi plus de cas chez les jeunes.
La chose la plus importante est notre mode de vie et les facteurs associés à la tumeur. Le principal est le tabac : on l’associe toujours au cancer du poumon mais c’est aussi le plus important pour le cancer du pancréas. D’autres qui peuvent être liés sont le surpoids, l’obésité, une mauvaise alimentation et la consommation d’alcool. Le mélange de tout cela fait augmenter l’incidence.
Le tabac est plus important que l’obésité dans l’incidence de cette tumeur.
Des trois facteurs que sont le tabac, l’obésité et l’alcool, le premier est le tabac. Dans toutes les tumeurs, le tabac finit par endommager les cellules non seulement des poumons mais aussi d’autres cellules. Il est lié aux cancers du pancréas, du côlon, de la vessie, de la tête et du cou… à tout, en raison de l’altération que les toxines associées au tabac provoquent dans les cellules de notre corps. C’est un cancérogène, non seulement des poumons lorsqu’il est inhalé, mais de tout notre corps : ces produits sont absorbés par le sang et peuvent aller à différents endroits du corps.
Une étude présentée au dernier congrès européen de gastro-entérologie indiquait qu’il y avait 36% de tumeurs qui avaient été rejetées lors d’un premier test d’imagerie. N’est-ce pas alarmant ? Cela a-t-il une solution?
Lorsque vous rencontrez un cas inattendu, vous faites une étude rétrospective et vous pouvez trouver des altérations que vous ne pensiez pas être liées. Le principal problème est que, tout comme dans le sein et le côlon, nous avons des tests de dépistage pour détecter la maladie avant qu’elle ne devienne maligne, nous n’en avons pas dans le pancréas.
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D’autre part, les symptômes du cancer du pancréas sont très peu spécifiques au début, très légers, et peuvent être confondus avec d’autres types de maladies, ou n’apparaître que lorsqu’il est beaucoup plus avancé.
Quels symptômes recommanderiez-vous d’aller chez le médecin?
Le pancréas est une glande allongée située à l’extrémité de l’abdomen. Selon l’endroit où la tumeur apparaît, elle peut donner un symptôme ou un autre. Ceux de la tête pancréatique compriment souvent le canal biliaire et l’obstruent, ce qui fait que le patient jaunit, a des urines foncées et des selles blanchâtres. Le diagnostic est plus rapide grâce à cette caractéristique.
Les tumeurs situées dans la queue du pancréas peuvent se développer lentement et ne provoquer aucun symptôme sauf, souvent, des douleurs en forme de ceinture, parfois dans le dos. Mais tous les maux de dos ne sont pas des tumeurs pancréatiques. De plus, il peut y avoir une perte d’appétit ou de poids sans aucune cause…
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Mais les plus fréquents seraient la jaunisse, le jaunissement, et les douleurs abdominales, surtout dans le dos. Si vous perdez du poids sans raison apparente, que vous avez des douleurs qui persistent et qu’aucune autre cause ne peut être trouvée, que vous jaunissez soudainement, que vous commencez à remarquer des urines plus foncées ou des selles plus blanches, vous devriez consulter un médecin.
Comment le patient reçoit-il le diagnostic de cancer du pancréas ?
Tout diagnostic de tumeur, quelle que soit son origine, a un impact négatif sur tout patient. Les gens sont de plus en plus informés et savent que leur pronostic n’est pas très bon à long terme. Le premier impact est négatif, préoccupant, mais il faut toujours ouvrir l’espoir de pouvoir le traiter et atténuer les symptômes que la maladie peut provoquer.
La chimiothérapie n’est pas très efficace.
Plus qu’inefficace, la réponse de la tumeur n’est pas très élevée car elle se caractérise souvent par le fait qu’autour d’elle se trouve un stroma tumoral, un tissu qui empêche l’accès des médicaments de chimiothérapie à la tumeur et la rend résistante .
L’immunothérapie est aujourd’hui en vogue dans de nombreuses tumeurs. Le cancer du pancréas est ce qu’on appelle une tumeur froide, il devient invisible pour le système immunitaire, qui n’est pas capable de le reconnaître comme quelque chose d’étranger.
Qu’est-ce qui a le plus progressé ces dernières années ?
En fin de compte, tous les traitements de la maladie avancée reposent sur la chimiothérapie, mais si celle-ci est localisée, elle peut être retirée chirurgicalement. Ce qui se passe, c’est que seulement 20 % environ sont utilisables.
Il existe un autre type de patients qui ont une maladie localement avancée et qui ne sont pas opérables d’emblée mais, si on les soumet au préalable à une chimiothérapie, on permet d’opérer la tumeur. Ensuite, on parlerait de ces autres 50 % de patients chez qui la maladie métastatique apparaît.
Au niveau chirurgical, les techniques ont beaucoup évolué et des tumeurs qui il y a des années n’étaient pas opérables, il y a des chirurgies plus complexes, plus agressives, avec des constructions vasculaires, qui permettent aux gens d’opérer que les chirurgiens n’envisageaient pas auparavant.
À propos de la chimiothérapie, avant nous n’avions pas de médicaments. Lorsque j’ai commencé ma résidence, il n’y avait pratiquement aucun traitement de chimiothérapie pour le pancréas. Maintenant, nous avons des médicaments actifs, des combinaisons de médicaments actifs à la fois de manière préventive – après la chirurgie, pour empêcher la réapparition de la maladie – ou active, pour induire une réponse avant la chirurgie et le chirurgien peut l’opérer, et dans la maladie maladie métastatique pour contrôler le tumeur aussi longtemps que possible et améliorer la qualité de vie des patients.
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Les nouveaux médicaments et développements vont dans le sens de ce que je disais auparavant. Ils essaient de trouver des médicaments qui peuvent agir sur ce stroma autour de la tumeur afin que la chimio puisse mieux l’atteindre. Avec l’immunothérapie, des thérapeutiques sont développées qui rendent cette tumeur plus visible pour le système immunitaire et peuvent être traitées.
Des altérations moléculaires spécifiques de la tumeur qui peuvent être traitées avec des traitements ciblés sont également recherchées, mais il s’agit d’un pourcentage très faible.
Quelle est la part de génétique et de mode de vie dans le cancer du pancréas ?
Le nombre de cas de cancer du pancréas héréditaire, avec une altération génétique de ses cellules qui lui confère une très forte prédisposition à l’avoir, est inférieur à 10% du total. Lorsqu’il y a un syndrome héréditaire prescrit, les familles sont étroitement surveillées.
Il est bien plus important d’agir sur les facteurs de risque modifiables en l’absence de méthode de diagnostic précoce : tabac, obésité, alcool, alimentation… Il existe un type de maladie spécifique qui peut augmenter le risque, comme la pancréatite chronique, une inflammation du pancréas.
La possibilité de dépister le cancer du poumon en détectant les gros fumeurs et en faisant un scanner est actuellement débattue. Serait-il également possible de le faire au niveau du pancréas, compte tenu de l’importance du tabac dans cette tumeur ?
Il n’y a pas d’étude à ce sujet. Il faut tenir compte de la proportionnalité : le cancer du poumon est plus fréquent et le dépistage doit avoir un réel intérêt… Combien de scanners faudrait-il faire pour une tumeur beaucoup moins fréquente ? La rentabilité serait très faible, c’est pourquoi elle n’est pas envisagée pour un diagnostic précoce.
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