Dans les hôpitaux américains, une confusion de médicaments n’est qu’à quelques frappes

Une solution en cinq lettres : faites en sorte que ça colle

Omnicell a ajouté une recherche à cinq lettres avec une mise à jour logicielle en 2020. Cependant, les clients devront s’inscrire à la fonctionnalité, de sorte que de nombreux hôpitaux ne l’utiliseront probablement pas. BD, qui fabrique les armoires Pyxis, a déclaré qu’il avait l’intention d’appliquer la norme de recherche à cinq lettres sur les machines Pyxis via une mise à jour logicielle plus tard cette année – plus de 2 ans et demi après avoir annoncé pour la première fois aux défenseurs de la sécurité que la mise à niveau était imminente.

Cette mise à jour se fera sentir dans des milliers d’hôpitaux : il sera beaucoup plus difficile d’extraire le mauvais médicament des armoires Pyxis, mais aussi un peu plus difficile d’extraire le bon. Les infirmières doivent épeler correctement les noms de médicaments confus, parfois dans des urgences médicales chaotiques.

Robert Wells, un infirmier des urgences de Detroit, a déclaré que le système hospitalier où il travaille a activé la protection de ses armoires Omnicell il y a environ un an et nécessite désormais au moins cinq lettres. Wells a d’abord eu du mal à épeler certains noms de médicaments, mais ce défi diminue avec le temps. « C’est devenu plus compliqué pour moi de retirer de la drogue, mais je comprends pourquoi ils sont allés là-bas », a déclaré Wells. « Cela semble intrinsèquement plus sûr. »

Les armoires à médicaments informatisées, également connues sous le nom d’armoires de distribution automatisées, sont la façon dont presque tous les hôpitaux américains gèrent, suivent et distribuent des dizaines à des centaines de médicaments. Pyxis et Omnicell constituent la quasi-totalité de l’industrie de l’ébénisterie. Une fois la mise à jour Pyxis déployée plus tard cette année, une fonction de recherche à cinq lettres devrait être à la portée de la plupart des hôpitaux du pays. La fonctionnalité peut ne pas être disponible sur les armoires plus anciennes qui ne sont pas compatibles avec le nouveau logiciel, ou si les hôpitaux ne mettent pas régulièrement à jour leur logiciel d’armoire

Les armoires à pharmacie des hôpitaux sont principalement accessibles aux infirmières, qui peuvent les fouiller de deux manières. L’un est par nom de patient, et à ce stade, le cabinet présente un menu d’ordonnances disponibles qui doivent être remplies ou renouvelées. Dans les situations plus urgentes, les infirmières peuvent fouiller les armoires pour un médicament spécifique même si une ordonnance n’a pas encore été soumise. Avec chaque lettre supplémentaire tapée dans la barre de recherche, l’armoire affine les résultats de la recherche, réduisant ainsi la probabilité que l’utilisateur sélectionne le mauvais médicament.

Les sept mélanges de médicaments identifiés par KHN, chacun impliquant du personnel hospitalier qui a arrêté le mauvais médicament après avoir tapé trois lettres ou moins, ont été signalés de manière confidentielle par les travailleurs de la santé de première ligne à l’ISMP, qui signale des bogues depuis les années 1990 par Crowdsourced créé.

Cohen a autorisé KHN à examiner les rapports de bogues après avoir expurgé les informations identifiant les hôpitaux impliqués. Ces rapports ont révélé des mélanges d’anesthésiques, d’antibiotiques, de médicaments contre l’hypertension, d’hormones, de relaxants musculaires et d’un médicament utilisé pour inverser les effets des sédatifs.

Dans une confusion en 2019, un patient a eu besoin d’un traitement pour saignement après avoir reçu du kétorolac, un analgésique qui peut provoquer un anticoagulant et des saignements intestinaux, au lieu de la kétamine, un médicament utilisé en anesthésie. Une infirmière a sorti le mauvais médicament d’un placard après avoir tapé seulement trois lettres. L’erreur ne se serait pas produite si elle avait dû chercher avec quatre.

Dans un autre bogue, signalé quelques semaines seulement après l’arrestation de Vaught, un employé de l’hôpital a confondu les mêmes médicaments que Vaught – Versed, un sédatif, et du vécuronium, un paralytique dangereux.

Cohen a déclaré que les recherches de l’ISMP suggèrent que l’exigence de cinq lettres éliminera presque entièrement ces erreurs, car peu d’armoires contiennent deux médicaments ou plus avec les mêmes cinq premières lettres.

Erin Sparnon, experte en panne de dispositifs médicaux à l’ECRI, une organisation à but non lucratif axée sur l’amélioration des soins de santé, a déclaré que bien que de nombreuses erreurs de médicaments dans les hôpitaux n’aient rien à voir avec les armoires à médicaments, une recherche de cinq lettres entraîne une « sécurité croissante » exponentielle lors du retrait de médicaments de placards.

« L’objectif est d’ajouter autant de couches de sécurité que possible », a déclaré Sparnon. « J’ai vu que ça s’appelait le modèle du fromage suisse : vous alignez suffisamment de morceaux de fromage et finalement vous ne voyez plus de trou. »

Et la recherche de cinq lettres, a-t-elle dit, « est un sacré morceau de fromage ».

Vaught, une ancienne infirmière du Vanderbilt University Medical Center à Nashville, a été arrêtée en 2019 et condamnée en mars dans le cadre d’un procès controversé pour homicide involontaire et négligence grave envers un adulte handicapé. Elle pourrait purger jusqu’à huit ans de prison. Sa condamnation le 13 mai devrait attirer des centaines de manifestants qui pensent que son erreur médicale n’aurait pas dû être poursuivie comme un crime.

Au procès, les procureurs ont fait valoir que Vaught avait commis de nombreuses erreurs et manqué des signes avant-coureurs évidents lorsqu’il avait administré du vécuronium au lieu de Versed. Mais la première et fondamentale erreur de Vaught, qui a rendu toutes les autres erreurs possibles, a été de sortir accidentellement le vécuronium d’un placard après avoir simplement tapé VE. Si le cabinet avait demandé trois lettres, Vaught n’aurait probablement pas pris le mauvais médicament.

« En fin de compte, je ne peux pas changer ce qui s’est passé », a déclaré Vaught, décrivant la confusion aux enquêteurs dans une interview enregistrée lors de leur procès. « Le mieux que je puisse espérer, c’est qu’il en résulte quelque chose pour qu’une telle erreur ne puisse plus être commise. »

Après la publication des détails du cas de Vaught, l’ISMP a renouvelé ses appels à des recherches plus sûres et a ensuite eu de « multiples discussions » avec BD et Omnicell, a déclaré Cohen. L’ISMP a déclaré que dans un délai d’un an, les deux sociétés avaient confirmé leur intention de rationaliser leurs armoires en fonction de leurs conseils.

BD a relevé la valeur par défaut pour les armoires Pyxis 2019 à un minimum de trois lettres et a l’intention de l’augmenter à cinq dans une mise à jour logicielle attendue « d’ici la fin de l’été », a déclaré le porte-parole Trey Hollern. Les propriétaires de casiers peuvent désactiver cette fonctionnalité car c’est « en fin de compte au système de santé de configurer les paramètres de sécurité », a déclaré Hollern.

Omnicell a ajouté une recherche « recommandée » à cinq lettres via une mise à jour logicielle en 2020, mais a laissé la fonctionnalité désactivée afin que ses armoires autorisent les recherches à une seule lettre par défaut, selon un communiqué de presse de la société.

Faute de frappe dangereuse : MORFINE

Au moins certains hôpitaux doivent avoir la fonction de sécurité Omnicell activée car ils ont commencé à alerter l’ISMP des problèmes de flux de travail – fautes d’orthographe ou fautes de frappe – qui sont aggravés en demandant plus de lettres. Omnicell a refusé de commenter cette histoire.

Ballad Health, une chaîne de 21 hôpitaux du Tennessee et de Virginie, a activé la recherche à cinq lettres lors de l’installation de nouvelles armoires Omnicell cette année.

Le PDG Alan Levine a déclaré qu’il était facile d’activer la fonction de sécurité après l’affaire Vaught, mais la transition a révélé une vérité peu flatteuse : de nombreuses personnes, même des professionnels hautement qualifiés, sont de mauvais orthographes. « Nous avons des gens qui essaient d’épeler la morphine comme MORFINE », a déclaré Levine.

Les responsables de Ballad Health ont déclaré que l’un des problèmes les plus courants se produit dans les salles d’urgence et les salles d’opération, où les patients ont besoin d’acide tranexamique, un médicament utilisé pour favoriser la coagulation du sang. Tant d’infirmières ont été bloquées dans des placards en mal orthographiant le médicament en ajoutant un S ou un Z que Ballad a affiché des rappels de l’orthographe correcte.

Malgré cela, Levine a déclaré que Ballad ne désactiverait pas la recherche à cinq lettres. En raison de la pandémie et des pénuries généralisées de personnel, les infirmières sont « surchargées » et plus susceptibles de faire des erreurs, ce rôle est donc plus que jamais nécessaire, a-t-il déclaré.

« Je pense beaucoup compte tenu de ce qui est arrivé à l’infirmière de Vanderbilt [nurses] comprendre pourquoi nous faisons cela », a déclaré Levine. « Parce que nous essayons de les protéger puisque nous sommes les patients. »

Certaines infirmières ne sont toujours pas convaincues.

Michelle Lehner, infirmière dans un hôpital de la banlieue d’Atlanta qui a activé la recherche à cinq lettres l’année dernière, a déclaré qu’elle pensait que les hôpitaux seraient mieux servis en isolant les médicaments dangereux comme le vécuronium, plutôt que de les rechercher tous compliquant d’autres médicaments. La recherche en cinq lettres, bien que bien intentionnée, pourrait ralentir suffisamment les infirmières pour faire plus de mal que de bien, a-t-elle déclaré.

À titre d’exemple, Lehner a déclaré qu’elle avait retiré un médicament anti-inflammatoire, Solu-Medrol, d’une armoire avec le dispositif de sécurité activé il y a environ trois mois. Lehner a tapé les cinq premières lettres du nom du médicament mais n’a pas pu le trouver. Elle a cherché le nom générique méthylprednisolone mais n’a toujours pas pu le trouver. Elle a appelé la pharmacie de l’hôpital pour obtenir de l’aide, mais ils n’ont pas non plus trouvé le médicament, a-t-elle déclaré.

Après près de 20 minutes, Lehner est sorti de l’armoire de distribution et a récupéré le médicament d’un chariot de médicaments « à l’ancienne » non alimenté que l’hôpital réserve normalement aux pannes de courant.

Puis elle se rendit compte de son erreur : elle avait oublié le trait d’union.

« Si cela avait été une situation où nous devions administrer le médicament de toute urgence », a déclaré Lehner, « cela aurait été inacceptable ».