« Ne pas proposer systématiquement des antidépresseurs comme première ligne de traitement pour les dépressions moins gravessauf si c’est la préférence de la personne. » Cette phrase est tirée de la dernière mise à jour des directives britanniques pour le traitement de la dépressionqui relègue les médicaments comme la fluoxétine (le bien connu Prozac) aux seuls cas graves.
L’Institut national d’excellence en santé et en soins est connu dans le monde entier sous l’acronyme NICE (bon) et est une référence européenne pour ce que l’on appelle dans les établissements de santé le rapport coût-efficacité : obtenir le meilleur résultat avec le moins de ressources possible.
La première chose que cette agence a faite a été simplifier la classification de la dépression, passant de quatre types à deux. Les dépressions subcliniques, légères et modérées sont désormais considérées comme des « dépressions moins graves ». La dépression majeure reste la même.
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Il a ensuite ordonné les options de traitement pour les deux types de dépression restants, en établissant des recommandations de traitement en fonction de leur efficacité.
Ainsi, dans les dépressions moins sévères, elle commence par une auto-assistance guidée et est suivie d’une thérapie cognitivo-comportementale de groupe et individuelle, de la méditation et de la pleine conscience, d’une psychothérapie interpersonnelle et, enfin, d’antidépresseurs.
Ça oui, ces derniers ne doivent pas être proposés à moins que le patient ne les demande. Et c’est que si la mise à jour de ce guide met l’accent sur quelque chose (la version précédente datait de 2009), c’est la nécessité de s’entendre sur le traitement avec la personne concernée.
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Lors du démarrage d’un traitement pour une dépression sévère, la première recommandation est de combiner les antidépresseurs avec une thérapie cognitivo-comportementale (une conversation guidée par un professionnel qui découvre les pensées négatives et fixe des objectifs pour les surmonter). L’usage exclusif de médicaments est relégué à la quatrième option.
Pour Antonio Cano Vindelprofesseur de psychologie à l’Université Complutense de Madrid, le reclassement effectué par le guide NICE « a du sens. Il n’y a pas de différences majeures entre la dépression subclinique, légère et modérée, se fait sur un continuum de symptômes. C’est comme si on classait la couleur bleue en différentes nuances. »
La dépression majeure est différente, « il y a généralement une comorbidité, comme la consommation de substances ou un trouble de la personnalité ajouté ». Ces comorbidités découlent parfois d’années de dépression légère non traitée ou mal traitée.
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« Parfois, des apprentissages sont générés : on apprend de mauvaises habitudes, comme dormir moins bien, manger plus que nécessaire ou ne pas manger, se refermer sur soi… Vous posez les bases pour augmenter les symptômes dépressifs, comme la tristesse, la perte d’intérêt, difficultés avec les impulsions vitales telles que la nourriture, la sexualité ou la communication… entrer dans une spirale de symptômes dépressifs. Si vous attrapez cela dix ans plus tard, vous avez peut-être déjà un problème d’alcoolisme ».
Le problème avec les antidépresseurs – « qui peuvent aider, sans aucun doute, et c’est pourquoi ils sont vendus en pharmacie et ont des essais cliniques qui les soutiennent » – est qu’ils bloquent les émotions mais n’essayent pas de changer les pensées ou les comportements.
L’effondrement de la primaire
Ceci est particulièrement dangereux dans les pays qui abusent des antidépresseurs, comme l’Espagne. Malgré le fait que l’incidence de la dépression (de tout type) dans notre pays est d’environ 4 % au cours des 12 derniers mois, la consommation de ces médicaments est beaucoup plus élevée : en 20 ans, leur utilisation dans la population est passée de 3 % à environ 9 %.
« Si on se fie aux statistiques, deux cas d’anxiété et de dépression sur trois restent en soins primaires. Le médecin a cinq minutes pour traiter chaque cas : si quelqu’un vient et dit ‘je dors peu’, il lui donne un antidépresseur ; si c’est ‘je suis nerveux’, un tranquillisant ; si ‘je suis de mauvaise humeur’, un antidépresseur… Seulement 20% de ces personnes sont bien diagnostiquées« .
Dans ces 5 minutes, bien sûr, il n’est pas possible de bien expliquer en quoi consiste l’antidépresseur, à quoi s’attendre de son utilisation, quels effets secondaires il a… « Sans expliquer au patient ce que l’antidépresseur doit faire pour améliorer , c’est une bombe ».
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Pour le doctorat en psychologie et professeur à l’Université Complutense Vanessa Fernández, la saturation primaire est aussi le thème central de ce mésusage potentiel des antidépresseurs. « Il est recommandé d’associer un traitement pharmacologique à un traitement psychologique », comme le souligne le guide du NICE, mais la pression sanitaire empêche cette deuxième étape : « La santé mentale étant tellement saturée dans le réseau public de santé, beaucoup de personnes n’ont pas de psychothérapie professionnel; par conséquent, ils ne peuvent jamais donner l’option à la psychothérapie pour pouvoir travailler sur leur dépression. Dans ces cas, la voie rapide est la médication. »
Fernández souligne que les changements introduits par le NICE sont en phase avec le DSM, le guide partagé par la toute puissante American Psychiatric Association, la grande référence en santé mentale.
Rappelons cependant aussi que les cas de dépression se sont multipliés ces dernières années, et que l’augmentation des prescriptions va de pair avec cette augmentation. « De plus en plus de dépressions graves sont diagnostiquées parce qu’il y en a de plus en plus de détectées ; et je pense que les psychotropes se révèlent vraiment utiles et c’est pour cela qu’ils sont utilisés, nous n’en faisons pas un usage inapproprié. »
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Dans la dernière mise à jour de son guide, le NICE met un accent particulier sur l’achèvement du traitement et la gestion des symptômes de sevrage, qui peuvent prendre des mois, voire des mois, pour disparaître complètement. De plus, ils sont générés par tous les types d’antidépresseurs, des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine – comme la fluoxétine – aux tricycliques, aux inhibiteurs de la monoamine oxydase et au lithium.
« C’est quelque chose de peu connu et auquel on n’accorde pas beaucoup d’importance », dit Miguel Vazquez, pharmacien à l’hôpital universitaire de Jerez de la Frontera. « Au début, ils semblaient être des médicaments qui ne provoquaient pas de symptômes de sevrage, puis on a vu que, comme les benzodiazépines, ils le faisaient. »
Maux de tête, nausées, crampes ou, bien sûr, retour des pensées dépressivesCe sont des symptômes de sevrage classiques. Les lignes directrices recommandent le retrait progressif du médicament et, si ces symptômes apparaissent, la dose initiale peut être rétablie pour le faire plus lentement.
« Les dernières recommandations d’utilisation mettent l’accent sur différentes stratégies », explique le pharmacien. « Si vous le remplacez par un médicament d’un autre groupe, vous pouvez également avoir l’inconvénient d’ajouter les effets secondaires des deux médicaments. » Ceux-ci peuvent aller de l’anxiété, de l’insomnie, de la somnolence à une augmentation de l’appétit et même des convulsions. Pour cette raison, « l’important est de se retirer lentement, en fonction de la tolérance, pour que les symptômes ne rebondissent pas ».
L’examen approfondi de l’agence britannique pour la qualité des soins se termine par plusieurs remarques aux professionnels de la santé mentale. D’après les dernières études, ces ils ne doivent pas oublier de recommander de l’exercice – de préférence à l’extérieur – et un mode de vie sain. Les deux choses, pratiquées régulièrement, contribuent à améliorer le sentiment de bien-être du patient.
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