Un plan Medicare Advantage a refusé la couverture d’un déambulateur commandé par un médecin pour un patient de 76 ans à risque de chute. La compagnie d’assurance a déclaré avoir refusé le déambulateur parce que le patient avait reçu une canne au cours des cinq dernières années. Une canne ne fournissait plus au patient le soutien dont il avait besoin pour marcher en toute sécurité, et aucune exigence de couverture par Medicare n’impose une telle limite de cinq ans. Un autre plan a refusé une IRM, qu’un médecin a ordonnée pour évaluer pourquoi la douleur et la faiblesse d’un homme de 69 ans persistaient cinq mois après une chute. La raison invoquée par la caisse d’assurance maladie était que le patient n’avait initialement pas reçu de radiographie. Une radiographie n’a pas pu détecter les dommages suspectés par le médecin, et aucune règle de l’assurance-maladie n’exige une telle radiographie avant l’IRM.
Les assureurs qui gèrent des plans MA restreignent parfois l’accès aux soins que les bénéficiaires de Medicare devraient être couverts. Parfois, ce n’est qu’un inconvénient, d’autres fois, cela empêche les patients de recevoir les soins nécessaires en temps opportun.
Notre bureau, le Bureau de l’Inspecteur général du Département américain de la santé et des services sociaux, reconnaît que lorsque les plans MA refusent dûment le paiement de services qui ne respectent pas les règles de couverture, ou exigent que les patients obtiennent une approbation préalable avant de déterminer les services d’accès, conduire bon usage et réduire les coûts. Mais lorsque les plans MA utilisent ces processus à mauvais escient, ils entravent l’accès aux services nécessaires.
Récemment, l’OIG a signalé que le rejet des demandes d’autorisation préalable par certaines autorités administratives soulève des inquiétudes quant à l’accès des bénéficiaires aux soins médicalement nécessaires. Nous avons constaté que 13 % des demandes de préapprobation refusées et 18 % des demandes de paiement refusées concernaient des traitements qui respectaient réellement les règles de couverture de Medicare. Parfois, les assureurs disaient que la demande ne contenait pas les informations requises, mais contenait toute la documentation requise. De nombreux bénéficiaires et prestataires ont vécu cette expérience. Certains abandonnent. Certains recherchent des soins alternatifs ou paient de leur poche. Certains soumettent à plusieurs reprises. L’obtention de soins médicalement appropriés ne devrait pas nécessiter une telle détermination.
Notre étude actuelle s’appuie sur les travaux antérieurs du BIG. En 2018, nous avons signalé que les résultats des procédures de réclamation et les résultats d’audit de l’autorité de gestion soulevaient des inquiétudes concernant le refus de services et de paiements. Les compagnies d’assurance qui gèrent des régimes d’AM ont annulé 75 % de leurs propres approbations et refus antérieurs en appel. Essentiellement, les bénéficiaires ou les vendeurs qui ont persévéré ont pour la plupart réussi. Mais ces personnes n’ont fait appel que d’environ 1 % des refus.
Pourquoi les assureurs refuseraient-ils à tort des réclamations ? Les assureurs disent généralement que c’est juste une erreur humaine. Les Centers for Medicare et Medicaid Services utilisent des processus de filtrage et d’autres processus de vérification pour identifier les compagnies d’assurance qui commettent des erreurs excessives ou émettent trop de faux refus. Une telle surveillance existe pour empêcher les assureurs d’essayer d’économiser de l’argent en évitant délibérément des dépenses nécessaires, par exemple en rejetant en grande partie les réclamations correspondantes. Même si les erreurs sont corrigées par la suite, les premiers refus erronés peuvent être problématiques. Nous sommes particulièrement préoccupés par le fait que les procédures de recours et autres formalités complexes peuvent être plus difficiles à gérer pour certains bénéficiaires en raison de facteurs tels que les ressources financières, l’état de santé ou le niveau d’éducation. De nombreux fournisseurs consacrent des efforts considérables aux demandes d’autorisation préalable, aux recours en cas de refus erronés et à d’autres tâches administratives non remboursables. Nous espérons que la suppression des obstacles administratifs inutiles allégera le fardeau des fournisseurs.
Alors, que peuvent faire les fournisseurs pour faire une différence significative ?
Les médecins et autres professionnels de la santé peuvent encourager les patients et les familles à ne pas se laisser intimider par les compagnies d’assurance. Et les prestataires peuvent conseiller aux patients de ne pas nécessairement prendre un premier « non » comme réponse finale, et qu’ils peuvent consulter les droits de réclamation des bénéficiaires de l’AM sur le site Web de CMS.
Les prestataires peuvent également collecter des informations sur l’impact des contrôles d’utilisation sur les soins aux patients. Si vous trouvez des modèles de refus inappropriés ou de contrôles d’utilisation qui entravent l’accès aux soins nécessaires, partagez vos informations avec CMS, l’assureur et les organisations professionnelles.
Les assureurs devraient revoir leurs polices et rejeter celles qui créent des charges administratives inutiles.
Le gouvernement s’efforcera d’aider les assureurs à prendre correctement leurs décisions en matière de couverture et de paiement en fournissant des conseils sur la façon d’éviter les problèmes et en améliorant la surveillance des plans qui ne répondent pas aux attentes.
Ces deux dernières années nous ont beaucoup appris. D’une certaine manière, la pandémie de COVID-19 a incité les patients à s’impliquer davantage dans leurs soins de santé. Les récentes conclusions de l’OIG indiquent les avantages potentiels pour les patients, les prestataires et les leaders du secteur de la santé d’un engagement accru dans les activités de couverture et de paiement.
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