Une nouvelle législation autorisant les agents de santé impliqués dans des erreurs médicales en Angleterre à témoigner en secret signifie que de futurs scandales pourraient être ignorés, a averti le médiateur du NHS, car il dit que les décès « choquants » de bébés à Shrewsbury ne sont pas des cas isolés.
La loi gouvernementale sur la santé et les soins, adoptée mercredi, signifie que le personnel du NHS peut témoigner en privé d’erreurs cliniques dans une « salle sécurisée ». Mais le médiateur du Parlement et de la santé, Rob Behrens, a déclaré que le changement signifiait que lui et son personnel ne seraient pas en mesure de faire la lumière sur les erreurs médicales, car son bureau se verrait refuser l’accès à ces informations vitales.
Dans une amère coïncidence, le remaniement des règles de dépistage sanitaire a été glissé à la Chambre des communes le jour même de la publication du rapport sur le plus grand scandale de maternité de l’histoire du NHS. « Nous avons maintenant été effectivement exclus du soi-disant espace sûr », a déclaré Behrens.
Dans le cadre de ces changements, la Direction des enquêtes sur la sécurité des soins de santé (HSIB), créée en 2017 par le secrétaire à la Santé de l’époque, Jeremy Hunt, pour améliorer la sécurité des patients à la suite du scandale de l’hôpital de Stafford, sera rebaptisée Health Service Safety Investigations Body (HSSIB). Le nouvel organisme peut recueillir des preuves secrètes auprès des travailleurs du NHS impliqués dans des décès évitables et des manquements à la sécurité des patients, mais ces informations ne peuvent être partagées avec personne, à l’exception des coroners.
« C’est une grande préoccupation », a déclaré Behrens. « C’est un manquement à la responsabilité. La seule façon d’empêcher cela serait d’aller devant la Cour suprême.
Il s’est exprimé après que le rapport final de l’enquête indépendante du Shrewsbury and Telford Hospital NHS Trust a révélé que 201 bébés et neuf mères auraient pu ou auraient survécu si un NHS Trust avait fourni de meilleurs soins.
Les échecs de Shrewsbury pourraient être la pointe de l’iceberg, suggère Behrens. « Non seulement nous avons un nombre important de cas de soins de santé, mais nous avons aussi des cas de maternité. J’ai examiné un nombre important de décès à la suite d’événements périnataux.
Shrewsbury n’est pas la seule entreprise à faire auditer ses services de maternité par d’autres organismes, avec des rapports attendus plus tard cette année dans les hôpitaux universitaires de Nottingham et East Kent Hospitals University NHS Foundation Trust, sept ans après une enquête sur un autre scandale de maternité à l’hôpital général de Furness. effectué dans des charrettes.
«Ce qui me frappe, c’est que lorsque vous comparez le rapport Ockenden au rapport Kirkup de 2015 dans la baie de Morecambe, vous devez vous poser la question, pourquoi les choses continuent-elles à se produire alors qu’elles devraient être arrêtées après la première occurrence de cela?
« Il y a des politiciens qui ont dit après Morecambe Bay, ‘Cela ne devrait plus jamais arriver.’ Et j’ai entendu des politiciens à la Chambre des communes dire exactement la même chose [this week]. Mais ça marche. Et c’est un échec collectif.
Behrens dit qu’il a été frappé par la lutte que des mères comme Rhiannon Davies et Kayleigh Griffiths ont dû affronter à Shrewsbury pendant de nombreuses années pour découvrir la vérité. « Je salue l’intégrité et la ténacité de ces personnes qui ont fait face à la tragédie et… [were] toujours déterminé à découvrir ce qui s’est passé. Cela a pris des années de sa vie et cela doit être profondément respecté. Cela ne devrait pas arriver.
« Ces femmes et leurs familles ont été abandonnées par des niveaux choquants de soins de maternité avec des conséquences dévastatrices. Ce qui a aggravé la série d’erreurs pendant de nombreuses années, c’est que les voix des victimes et des familles n’ont jamais été entendues et même blâmées pour les résultats. C’est honteux. »
Behrens a ajouté: « Ce rapport devrait être un signal d’alarme pour les services de maternité et les fondations. Je suis d’accord avec Donna Ockenden sur le fait que les soins de maternité doivent être financés de manière adéquate et bien dotés en personnel, et que lorsque les choses tournent mal, les fiducies doivent écouter les personnes touchées et apprendre de leurs erreurs.