Das Australian Transport Safety Bureau (ATSB) hat als Reaktion auf einen besorgniserregenden Vorfall im Air Traffic Services Centre von Brisbane neue Vorschriften eingeführt, wo am 9. Dezember 2022 ein Fluglotse während einer Frühschicht schlafend aufgefunden wurde.
Der Controller, der für die Überwachung der Cairns Terminal Control Unit (TCU) im Brisbane Centre verantwortlich war, wurde vom entgegenkommenden Schichtcontroller gegen 5:15 Uhr entdeckt, was eine gründliche Untersuchung und Überprüfung der Praktiken zur ErmüdungsbewältigungEine Untersuchung des ATSB ergab, dass der Mitarbeiter nach Abschluss einer Nachtschicht schlafend auf zwei Stühlen aufgefunden wurde, zugedeckt mit einer Decke. Der Bericht gab an, dass der Mitarbeiter innerhalb von 12 Tagen insgesamt 10 Nachtschichten geleistet hatte.
ATSB-Chef Angus Mitchell erklärte, dass mehrere Faktoren zur Schläfrigkeit des Fluglotsen beigetragen hätten, darunter „die Tageszeit, die sehr geringe Arbeitsbelastung in ihrem Bereich, ein Dienstplan mit mehreren aufeinanderfolgenden Nachtschichten und die Entscheidung des Fluglotsen, quer über zwei Stühle zu liegen, was die Einschlafgefahr noch weiter erhöhte.“
Die wiederholten Nachtschichten der Fluglotsen mit unzureichenden Ruhezeiten hätten wahrscheinlich ihre Fähigkeit, erholsamen Schlaf zu bekommen, beeinträchtigt, hieß es in einer Pressemitteilung des Australian Transport Safety Bureau.
Obwohl der Vorfall sich während einer Zeit ohne Flugverkehr im TCU-Luftraum von Cairns ereignete und bis nach Schichtende keine Flüge geplant waren, hätte ein Fluglotse, der nach einem Funkalarm in „Schlafträgheit“ verfiel, möglicherweise zu verzögerter Kommunikation, falschen Anweisungen oder Schwierigkeiten bei der Bewältigung unerwarteter Verkehrsstörungen führen können.
„Dieser Vorfall hatte keine unmittelbaren negativen Folgen, aber er unterstreicht die Notwendigkeit von Verbesserungen bei der Arbeitsplanung und dem Risikomanagement bei Ermüdung“, sagte Mitchell.
Die Untersuchung deckte auch systematische Probleme im allgemeinen Ansatz von Airservices Australia zum Umgang mit Müdigkeit auf, insbesondere die übermäßige Abhängigkeit von taktischen Anpassungen der Dienstpläne aufgrund von Ressourcenknappheit, die die kumulativen Auswirkungen von Müdigkeit nicht wirksam bekämpfen konnten. „Durch die übermäßige Abhängigkeit von taktischen Änderungen konnten die Müdigkeitsrisiken, die sich aus dem Arbeitsplan ergeben, nicht ausreichend identifiziert oder gemildert werden“, stellte Mitchell fest.
Als Reaktion auf die Erkenntnisse hat Airservices Australia seine Belegschaft insbesondere in Nord-Queensland aufgestockt und sein Tool zur Beurteilung und Kontrolle von Müdigkeit (FACT) aktualisiert.
Das Tool war anfangs in seiner Wirksamkeit eingeschränkt, weil die Vorgesetzten eine geringe Arbeitsbelastung nicht als Ermüdungsgefahr erkannten. Nun wurde es durch neue Leitlinien und Schulungen verbessert, wobei der Schwerpunkt darauf liegt, Situationen mit geringem Arbeitsaufkommen als Hochrisikoszenarien zu behandeln.
Die Civil Aviation Safety Authority (CASA) hat neue Anforderungen an Risikomanagementsysteme für Ermüdung im Flugverkehr eingeführt. Airservices arbeitet mit der CASA zusammen, um seine Vorgehensweisen an diese aktualisierten Standards anzupassen und Feedback einzubeziehen, um weitere Verbesserungen voranzutreiben.
Der Controller, der für die Überwachung der Cairns Terminal Control Unit (TCU) im Brisbane Centre verantwortlich war, wurde vom entgegenkommenden Schichtcontroller gegen 5:15 Uhr entdeckt, was eine gründliche Untersuchung und Überprüfung der Praktiken zur ErmüdungsbewältigungEine Untersuchung des ATSB ergab, dass der Mitarbeiter nach Abschluss einer Nachtschicht schlafend auf zwei Stühlen aufgefunden wurde, zugedeckt mit einer Decke. Der Bericht gab an, dass der Mitarbeiter innerhalb von 12 Tagen insgesamt 10 Nachtschichten geleistet hatte.
ATSB-Chef Angus Mitchell erklärte, dass mehrere Faktoren zur Schläfrigkeit des Fluglotsen beigetragen hätten, darunter „die Tageszeit, die sehr geringe Arbeitsbelastung in ihrem Bereich, ein Dienstplan mit mehreren aufeinanderfolgenden Nachtschichten und die Entscheidung des Fluglotsen, quer über zwei Stühle zu liegen, was die Einschlafgefahr noch weiter erhöhte.“
Die wiederholten Nachtschichten der Fluglotsen mit unzureichenden Ruhezeiten hätten wahrscheinlich ihre Fähigkeit, erholsamen Schlaf zu bekommen, beeinträchtigt, hieß es in einer Pressemitteilung des Australian Transport Safety Bureau.
Obwohl der Vorfall sich während einer Zeit ohne Flugverkehr im TCU-Luftraum von Cairns ereignete und bis nach Schichtende keine Flüge geplant waren, hätte ein Fluglotse, der nach einem Funkalarm in „Schlafträgheit“ verfiel, möglicherweise zu verzögerter Kommunikation, falschen Anweisungen oder Schwierigkeiten bei der Bewältigung unerwarteter Verkehrsstörungen führen können.
„Dieser Vorfall hatte keine unmittelbaren negativen Folgen, aber er unterstreicht die Notwendigkeit von Verbesserungen bei der Arbeitsplanung und dem Risikomanagement bei Ermüdung“, sagte Mitchell.
Die Untersuchung deckte auch systematische Probleme im allgemeinen Ansatz von Airservices Australia zum Umgang mit Müdigkeit auf, insbesondere die übermäßige Abhängigkeit von taktischen Anpassungen der Dienstpläne aufgrund von Ressourcenknappheit, die die kumulativen Auswirkungen von Müdigkeit nicht wirksam bekämpfen konnten. „Durch die übermäßige Abhängigkeit von taktischen Änderungen konnten die Müdigkeitsrisiken, die sich aus dem Arbeitsplan ergeben, nicht ausreichend identifiziert oder gemildert werden“, stellte Mitchell fest.
Als Reaktion auf die Erkenntnisse hat Airservices Australia seine Belegschaft insbesondere in Nord-Queensland aufgestockt und sein Tool zur Beurteilung und Kontrolle von Müdigkeit (FACT) aktualisiert.
Das Tool war anfangs in seiner Wirksamkeit eingeschränkt, weil die Vorgesetzten eine geringe Arbeitsbelastung nicht als Ermüdungsgefahr erkannten. Nun wurde es durch neue Leitlinien und Schulungen verbessert, wobei der Schwerpunkt darauf liegt, Situationen mit geringem Arbeitsaufkommen als Hochrisikoszenarien zu behandeln.
Die Civil Aviation Safety Authority (CASA) hat neue Anforderungen an Risikomanagementsysteme für Ermüdung im Flugverkehr eingeführt. Airservices arbeitet mit der CASA zusammen, um seine Vorgehensweisen an diese aktualisierten Standards anzupassen und Feedback einzubeziehen, um weitere Verbesserungen voranzutreiben.